浅谈我院病案管理工作新进展

■王世吉



浅谈我院病案管理工作新进展

■王世吉

病案作为记录患者详细医疗过程的载体，不仅可以为临床科、教、研及医院管理提供详细信息，还作为医院的一个对外服务窗口，承载着为社会各界需求病案者提供复印、查询等服务。在信息技术高速发展的今天，只有加快病案管理工作的现代化进程，实行更加合理化、专业化、规范化的科学管理，才能更好的开发利用病案信息资源，充分发挥病案信息的宝贵价值。

一、病案管理工作的重要性

1、病案是临床科、教、研最基础的原始资料

病案内容来源于临床，是临床工作最原始、最基础的真实记录。它不仅记载着疾病转归、治疗的全过程，为临床医疗提供详细信息；还是一本活生生的宝贵教材，为临床科、教、研提供客观、真实的基础性材料。

2、病案是解决医疗纠纷的法律文书

病案做为医疗活动的原始记录，是发生医疗纠纷时进行医学鉴定、法院及第三方协调的主要依据，是重要的法律文书。。

3、病案为社会各界需求病案提供原始证据

病案记载了医疗诊治的全过程，为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定等需求提供原始证据，使病人的合法权益得到保障。

4、加强病案管理，科学发挥病案作用

卫生部对2002年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善，修改的新版内容其中有一点就是增加电子病案管理相关内容，按照新规定，电子病案与纸质病案具有同等效力。建立科学、合理、符合现代化管理要求的病案管理流程，充分发挥病案信息的宝贵作用。

二、我院病案管理工作不断改进的几个方面

1、加强医务人员、病案管理人员相关知识的培训

为了适应新形势的要求，我院自2011年以来，每年都会选派病案管理人员去北京进修、学习，考取疾病分类编码员资格证。科室定期组织全科人员进行业务学习、交流，不断提高专业技术水平。另外医院还通过继续教育项目对全院医务人员进行病案书写质量、病案首页规范化填写等相关内容培训，使病案书写质量得到有效保障。

2、不断完善病案管理制度

我院是三级甲等综合医院，按照河北省三甲医院相关规定要求，建立、修订、完善了病案管理相关制度，制定了各专业组岗位职责、技术标准和工作流程，使我院病案管理工作更加标准化、制度化和规范化。

3、建立病案全流程管理机制

病案全流程管理机制是指以工作流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。它是病案送达病案科后在工作流通过程中所有环节的流转管理，是在明确每个环节的工作重点、界定每个环节的工作范围后，形成的一整套病案全流程管理机制。通过全流程管理机制，在病案的接收、整理、质控、编目、翻拍、上架、借阅以及示踪等流通环节中，实施有效地质量监控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理质量，促进了病案信

息的分析统计和开发利用。

4、定期召开病案管理委员会工作会议

在主管院长的领导下，定期对病案管理工作进行督促、检查，征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案科关于病案管理方面的情况汇报，不断完善病案信息开发利用和现代化管理工作。

5、质控科定期对病案书写质量进行抽查审阅

质控科定期随机抽取各临床科室医生病历，对病案书写质量进行抽查审阅，并将抽查结果上报月质控简报，全院通报，对书写质量好的医生进行表扬奖励，对不达标的医生进行批评处罚，通过有效地质量监控，不断提升病案的书写质量，进一步促进病案管理工作的不断提高。

6、使用数字化病案翻拍系统

通过数字化病案翻拍系统，对历史病案和每天归档病案进行翻拍处理，实现纸质病案的电子信息化，并对一定年限的病案装箱打包，移到别库集中管理。通过数字化翻拍，可以方便、快速地发挥病案信息的实用价值，实现信息共享，节省了人力、物力的投入，提高了工作效率，加快了病案信息管理工作的现代化进程。

(作者单位：河北省保定市第一中心医院病案科 )