刘健治疗类风湿关节炎合并腮腺炎经验撷菁

张帆　指导：刘健

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)



·名医传承·

刘健治疗类风湿关节炎合并腮腺炎经验撷菁

张帆1指导：刘健2

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

类风湿关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，丧失关节功能，致残率高[1]。本病属于中医“痹病”、“历节”、“尪痹”范畴。

腮腺炎临床以发热、恶寒、头痛、咽痛、一侧或两侧耳下腮部漫肿无边为特征。中医学称为“痄腮”，也有“慢性发颐”的称法。足阳明胃经、足少阻胆经之行于面颊、耳前。温热病后，余邪未清，热毒不能外达，结聚阳明、少阳之络，蕴结颐颌之间发为腮颊肿痛；另有脾胃素有积热，循经上攻，结于腮部，发为颐肿。如果治疗不当，邪伏于内，湿热熏蒸，壅阻腮颊，进而致腮部反复肿胀呈慢性过程。

本文结合刘健教授治疗类风湿关节炎合并腮腺炎的临床经验。浅谈刘健教授对类风湿关节炎合并腮腺炎的中医病因病机、辨证论治及用药特色，为临床提供借鉴。

1　病因病机

1.1类风湿关节炎病因病机刘健教授根据自己多年临床经验，总结本病为内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛、痰浊内生是致病的基础[2]。脾胃虚弱，湿浊内生；气血不足，营卫失调；痰瘀互结，脉络阻滞为该病的主要病因病机。

1.1.1脾虚为本中医对类风湿关节炎病因认识最早见于《素问·痹论》，指出“风、寒、湿三气杂至，其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”外邪为痹症发生的主要外因，正气不足则为痹证发生的内在因素。《素问·四时刺逆从论》曰:“太阳不足,病脾痹”。《难经》曰:“四季脾旺不受邪”,脾气充足,则邪不易侵人体,而脾胃素虚的人,常会由外受寒湿之邪、内受饮食失节、劳倦内伤进一步损伤脾胃；脾胃虚弱，运化失司,痰浊内生,气机不利；脾为气血生化之源，脾虚还使气血生化乏源,肌肉不丰,四肢关节失养；久则气血亏虚,筋骨血脉失去调养,营卫失调,外邪乘虚而入,着于筋脉。

1.1.2痰瘀互结,脉络阻滞基础因素脾虚湿胜，不能运化水谷，痰浊内生，可分为热痰、寒痰；痰凝日久，阻塞经脉，进而导致血流不畅，致痰瘀互结，阻滞脉络，临床表现为关节肿胀变形、肢体困重、僵硬、皮下结节、肢体麻木、日轻夜重、病处固定而拒按，面色晦暗等。叶天士在《临证指南医案》中有“久病入络”之说:“风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血俱伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,经用虫类搜剔,以动药使血无凝著,气可宣通。”[3]

1.1.3气血不足,营卫失调为其重要因素《内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少,感于寒湿,则善痹骨痛”(《灵枢·阴阳十五人篇》)、“血气皆少,… …善痿厥足痹”、“粗里肉不坚,善病痹”(《灵枢·五变》)。皆说明气血不足、体质虚弱、皮肉不坚而病痹[4]。《圣济总录》亦曰：“历节风者，由血气虚弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通，关节诸筋，无以滋养，正邪相搏，所历之节悉皆疼痛”。营卫之气有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪等作用，当气血充沛,正常循行时能充分发挥作用,但当气血不足、营卫不和时则无法发挥这些功能，因而气血不足,营卫失调本病发生的重要因素之一。此外脾虚常导致气血不足，营卫失调。

1.2腮腺炎病因病机纵观历代医家对腮腺炎的病因病机分析，可分为外感疫毒、内伤。内伤又可分为热度蕴结、湿热壅胜、情志内伤等。

1.2.1外感疫毒中医辨证认为慢性复发性腮腺炎乃胃风热邪毒外侵,少阳经络受阻，结于腮部郁而不散,而邪毒难以除祛，且易反复发作，故由急性转为慢性。明张景岳认为,痄腮是“天行邪毒客于三阳之经”而发[5]。外感可分为“风温”、“风热湿痰”、风热毒气”、“温毒”、“瘟毒”几种，而与类风湿关节关系密切当属“风热湿痰”，类风湿关节炎患者本身湿性较重，复感风热之邪，或风热湿痰的腮腺炎患者本身就存在一个病理灶，可以是类风湿关节炎发病的一个诱因；当然其他几个证型在类风湿关节炎患者身上也不乏表现。

1.2.2内伤热毒蕴结，邪在肺卫不解，进而风温邪毒入胃经，触动机体的伏热，内外相合，患者出现头痛、呕吐、壮热烦躁；《温疫论》曰: “温热毒邪，协少阳相火上攻耳下，硬结作痛。”意思则为胆胃之火随络循行，上攻腮颊，血行受阻，凝聚局部，则腮部硬肿疼痛；若平时饮食不节,嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品,或邪热犯胃,脾胃积热,胃火上攻头面,也发痄腮。刘完素则认为痄腮乃“阳明邪热太甚,资实少阳相火而为之”；薛己则指出,“痄腮属足阳明胃经”[6]。除了外因，内伤也为本病发病原因之一。如清代俞嘉言认为本病除了外邪致病外，还与机体内有积热有关。如《医门法律》指出: “腮肿亦名痄腮，因风热或膏粱积热而作”。清代吴谦与之持有同样观点，如《医宗金鉴·面部》[7]: “痄腮胃热是其端，初起焮痛热复寒，高肿焮红风与热，平肿色淡热湿原。”又明代薛已《外科枢要· 论痄腮》[8]: “痄腮属足阳明胃经，或外因风热所乘，或内因积热所致。”明确地阐明了脾胃因素在发病中的作用，提示饮食失节导致脾胃积热是本病的诱发因素。

朱丹溪则认为痄腮是因“湿气在高巅之上”[9]。湿热之邪或寒湿之邪侵犯巅顶,郁久化热,留而不去,蕴阻经脉,故为痄腮。 情志因素也可为疾病发病的重要病因之一，情绪上波动大可扰乱气机，进而导致病变，例如《素问·举痛论》所言: “百病之始生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”[10]《灵枢经·百病始生》曰: “喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”[11]

2　辨证论治

2.1 湿热壅盛型此证型又称为风湿热痹证、热毒痹阻证。由于风寒湿邪郁久化热，或者湿热(毒)邪侵入机体，局部则以郁结上交，发为痄腮；全身可气血壅滞不通，痹阻脉络导致尪痹。

症状：单侧或两侧腮腺肿胀疼痛，坚硬拒按，屡屡复发；关节局部肿痛，重着、触之灼热，口干不欲饮，脘腹胀闷，纳食不馨，便干或黏滞不爽，小便赤或不利，舌红苔黄腻，脉濡滑数。

治法：清热解毒、软坚散结、健脾利湿

药物：蒲公英、金银花、连翘、板蓝根、黄芩、法半夏、陈皮 、猪苓、茯苓、薏苡仁、生大黄、甘草等。

中成药：复方芪薏胶囊、黄芩清热除痹胶囊，每次各3粒，1日3次。

2.2脾虚湿盛型脾胃虚弱，运化失司,痰浊内生,气机不利，久则气血亏虚,筋骨血脉失去调养,营卫失调,外邪乘虚而入。风热邪毒外侵,于少阳经络受阻并结于腮部郁而不散,此时腮腺炎可表现为坚硬拒按，也可为疼痛绵绵，按之柔软，局部肤温不高，均可复发；而全身四肢大小关节漫肿，肤温不热，眼睑浮肿，偶有腹泻，舌胖有齿痕，苔白腻，脉濡。

治法：健脾益气化湿、解毒。

药物：茯苓、白术、陈皮、扁豆、山药、薏苡仁、泽泻、车前草、桔梗、金银花、连翘等。

中成药：复方芪薏胶囊、黄芩清热除痹胶囊，每次各3粒，1日3次。

2.3气血亏虚型病程日久，耗气伤血，无法濡养皮肉筋骨，在表则一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛触之隐痛，迁延不愈，病程绵绵；在内，四肢肌肉、筋骨失于濡养，面色萎黄，疲倦乏力，四肢肿胀不明显，关节隐痛、麻木，食不香，胃脘隐胀不适，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

治法：益气养血、健脾除湿，托里解毒。

药物：黄芪、白术、茯苓、熟地、当归、丹参、川芎、桔梗、金银花、连翘等。

中成药：复方芪薏胶囊、痹祺胶囊，每次各3粒，1日3次。

3　典型病例

女，62岁，类风湿关节炎9年余，于2011年12月3日初次就诊。刻下：双手、双膝关节疼痛，伴双手晨僵>30 min/d，握拳不固；咳嗽咯白色痰，右腮腺肿痛，腹胀，纳差，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：

西医诊断：类风湿关节炎合并腮腺炎。

中医诊断：痹证 (湿热壅盛、热毒蕴结证)。

治法：清热解毒，健脾祛湿，辅以理气化滞、止咳化痰。

方药：蒲公英30 g，金银花15 g，连翘15 g，板蓝根30 g，黄芩30 g，法半夏15 g，青皮15 g，陈皮15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，桔梗15 g，生大黄30 g，火麻仁30 g，泽泻15 g，车前草30 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1日1剂。

方解：

(1)清热解毒：蒲公英、金银花、连翘 、板蓝根。蒲公英、黄芩为刘健教授治痹症常用药，在本病例中一是用于清热利湿治疗类风湿关节炎；二是清热解毒。板蓝根性苦寒，治疗痄腮具有良好的效果，如普济消毒饮《东垣试效方》，与其他三味药相得益彰。金银花、连翘除了具有中医的清热解毒的功效，两者在现代药理中均具有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌等有很强的抑制作用，而金色球菌为腮腺炎主要为致病菌。

(2)健脾祛湿：猪苓、茯苓、薏苡仁三者健脾祛湿，薏苡仁善除痹，对类风湿关节炎晨僵有很好的缓解作用。

(3)法半夏、青皮、陈皮健脾，除胀治疗患者腹胀，纳差症状。

(4)生大黄、火麻仁，大黄用量至30 g，不仅用于湿热之邪的去除，又可抑菌解毒的功效；该例为老年患者，配上火麻仁润肠通便考虑到年老血液枯燥这一特点，因人制宜。

(5)杏仁、桔梗、泽泻、车前草，杏仁、桔梗止咳化痰，两者又可通便；泽泻、车前草两者为下焦湿热常用药，与黄芩清中上焦湿热相对应。

纵观本剂方药，各个药物不是单一作用，各味药之间相互作用，相互配合、层层相扣共同发挥药效，治疗类风湿关节炎的同时治疗腮腺炎。

患者服用7剂后关节疼痛明显好转，腮腺显好转，肿块有所消退，上方继服14 帖后关节疼痛改善，咳嗽咯白色痰症状基本痊愈，故去杏仁、桔梗，仍感腹胀、大便仍干，故予颗粒剂大黄、大腹皮、肉苁蓉、桃仁、火麻仁各1包加入上述汤剂，14剂后，腮腺炎肿块进一步消退，去蒲公英、金银花、连翘 、板蓝根，巩固服药2个月，随访至今，腮腺炎未复发。

[1]刘维.中西医结合风湿免疫学[M].湖北：华中科技大学出版社,2009：185-193.

[2]刘健.类风湿性关节炎从脾论治探讨[J].安徽中医学院学报,2004,23(1)：1-4.

[3]柴可夫.类风湿性关节炎[M].北京:科学技术文献出版社,2000:9.

[4]王洪图.黄帝内经研究大成[M].北京:北京出版社,1997:1612.

[5]明·张介宾.景岳全书 [M].夏之秋,校注.北京 :中国中医药出版社,1994:159,336.

[6]陶西凯,陈仁寿,杨亚龙.痄腮的源流与证治[J].中医药信息,2010,27(1):4-7.

[7]清·吴谦.医宗金鉴[M]. 闫志安,校注.北京:中国中医药出版社,1998:740.

[8]医学全书·薛立斋 [M]北京:中国中医药出版社,1999:253.

[9]元·朱丹溪.丹溪心法[M]. 田思胜,校注.北京:中国中医药出版社,2008:32-33.

[10] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:221.

[11] 灵枢经[M].北京: 人民卫生出版社,1993:121.

国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级实验室建设项目(科条[2008]150号)

张帆，硕士在读，Email:hekate1989@163.com

刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujianahzy@126.com

R593.22

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.033

2015-10-26)

刘健：男,医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师,安徽省中医院副院长、安徽省重点学科中医内科学学科带头人。国家食品与药品监督管理局保健食品审评专家,全国高等中医药临床教育研究会副理事长,安徽省省级学术和技术带头人培养对象,安徽省杰出青年中医,先后主持承担国家卫生部、国家中医药管理局等政府资助的研究课题12项,获科技成果6项,发表学术论文80余篇,出版专著13部,并获安徽省自然科学三等奖、安徽省科技进步三等奖及安徽省高校科技成果二、三等奖5项。