中国人的健康，何处安放



中国人的健康，何处安放

近期，非法经营疫苗、问题眼用全氟丙烷气体致盲、魏泽西等事件引发社会强烈关注，暴露出我国药品生产、流通、监管以及医疗服务领域仍存诸多漏洞。

药品安全到底如何保障，基本医疗卫生服务的公平性、可及性以及医疗服务质量怎样才能提升，因病致贫、因病返贫的困局从哪里突破？这些都是健康中国建设过程中的难题，也是必答题。

中国医改为什么这么难

先是魏则西，后是陈仲伟，一位病人和一位大夫的先后离世，震惊社会。层出不穷的医患悲剧背后，折射出的是当前我国医疗体制改革面临的深层问题。“新医改”启动至今已逾七年，有成就但依然没有解决看病难的问题，中国医改为什么这么难呢？

医改为什么走不出死胡同

中国工程院院士、全国人大代表钟南山在两会上指出，中国公立医院的改革正走向死胡同，医务人员利益受损，集体沉默已从医改的主力军，被迫成为“阻力军”。钟南山呼吁由政府掏腰包为公立医院医护人员提供合理的薪酬，调动医务人员的积极性，改善医患关系，解决看病难、看病贵。

北京大学李玲教授在一个医改研讨会上指出：根据各方调研和公开的数据，医疗费用从2008年的1.2万亿，2014年增加到3.6万亿，医疗费用增长远超GDP的增长，老百姓看病贵看病难的问题一直没有缓解。

几乎每年“两会”召开期间，医改这一事涉全民的话题都会成为代表委员讨论的热点，新医改实施7年来，整体环境与医改目标并不一致，在为人民币服务的背景下，要扭转医院的趋利机制，确实冰冻三尺非一日之寒。

卫生部主要官员也坦言：医疗卫生机构这种“趋利”机制不改变，未来中国医生可能彻底迷失方向，不知道如何做好医疗服务，也不知道自己所从事的职业应该具备什么样的良心和良知。

人们或许还在留恋上世纪80年代之前的公立医院，改革开放后，由于财政吃紧，于是部队经商、教育收费，医院挣钱，让医院挣钱缓解财政困难本是一个短期政策，没想到变成了长期政策，就象当初高速公路收费还贷一样，贷款还清了，收费的机制却延续下来。当医院和医生都沦为收费机器，中国医院和医生的性质就完全改变了。

医改不是失败了，而是碰到了更难解决的问题

第一是医保资金风险加大。中国医疗服务体系最大的支付方是医保基金，随着医疗需求不断释放，医疗支出水涨船高，医保基金面临几个严重的挑战：三大保险制度分属不同部门管理，不利于统一管理资金。由于信息化设施落后，专业管理者缺少、管理部门协调等原因，医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。

第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃，特别是农村，城乡差异严重，现有的医生不能担当起守门人的角色，又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机构实施收支两条线的财务激励制度，收入全部上交财政，核定收入、核定支出、以收定支，这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营，却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助，基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。

第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当，公立医院属于差额拨款的事业单位，医院收支不平衡时，由财政弥补亏损款项。所以，财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政一般按编制和人头、床位等因素补助，因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主，医院多做一个项目，就能多一份收入，公立医院更趋向于过度医疗获得收入。

目前公立医院收入构成中，55％来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益，仍然没有去掉。

第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是，由于历史原因中国仿制药审批大量灌水，药品质量层次不齐，不达到原研药的效果，大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。

越到深处、越触及体制的弊端，改革也就越难。

是什么稀释了医改获得感

其实，医改大刀阔斧七年，药价多次调整，医保标准不断提高，惠民力度已不断加大，但不少人仍有看病贵、负担重的“痛感”。是什么稀释了医改的“获得感”？

某些药品：加价任性。有人把当前的部分药价比作“疯狂的耗子”，这只耗子吞噬着有限的医保经费。如一家医院的一位医生，在3个月的时间里，就开出了价值700多万元的同一种药品。这背后，有没有非正常的因素？

医用耗材：使用泛滥。如果说虚高的药价像一只疯狂的耗子的话，那么，医用耗材则仿佛是一匹脱缰的野马。五花八门的医用耗材，正呈泛滥之势。通常，材料费用占住院总费用的20％至30％，多的甚至高达50％以上。

医学技术：拉高“对价”。应该承认，看病贵的另一头，是现代医学技术和材料的应用与更新，是治疗的质量和疗效的提高。新技术和新材料的应用，拉高了治病的费用。比如，胆囊切除手术，以前手术开一个大口子，要花近2个小时。设备更新后，现在只需要打几个小孔就行了，风险降低了，时间缩短了，痛苦减少了，但设备购置、维护和医生的培训成本大大增加，导致病人支付的费用水涨船高。

挤不干的水分信息不对称下的“被自费”。信息不对称，是医疗服务的一大特性。患者在医疗消费中相对弱势，在医院和医生面前是外行，消费基本是被动的，在“以药养医”的环境中，感觉特别容易“被消费”。

转诊、大医院自费比例高。现在，我国基本实现了人人医保，这是历史的巨大进步。但是，医保看病，不等于自己不需要掏钱。这是某省会城市部分三甲医院2014年住院病人自费比例的数据：新农合病人转诊到省会三甲医院就诊的，自费率为57.93％；转诊到省会城市的城镇职工，自费率36.48％；省会城市自身的医保职工，自费率24.54％。无论是哪种情况，患者的“实际报销比”都低于“政策报销比”。什么原因？

转诊的层级越高，报销的比例就越低，这是转诊的原则。以湖北当阳新农合农民为例，如果在乡镇医院住院就医，800元以内可全部报销，800元以上则报销85％；如果转诊到省级医疗机构，报销比例就降为45％至55％。

级别高的医院，基本药物的使用比例就会相对较低；而转诊到高级别的医院，报销的比例也会因转诊而“打折”。基本药物用得少了，自费的药物和检查治疗等，就可能会多用。

还有，材料费有的不能报销，有的只报一小部分。如果是跨省异地的病人，还有可能因为不同地区的政策和医疗价格上的差异，导致病人个人负担加重，等等。这样综合下来以后，“实际报销比”会低于“政策报销比”。

同样的手术悬殊的收费。同样是痔疮手术，此院收费近4万元，彼院只需1万元。一个很普通的手术，不同的医院，手术的路径和收费，竟有如此大的差别。

医院的医疗费用，弹性还是很大的。对此，有人建议，对一些常见病，医保可试行病种的定额管理。高于定额的费用，不能全部由患者来承担，医院也要承担一部分；低于标准的，疗效经过患者签字认可的，可以对医院实行奖励，要让医院也产生少花钱、看好病的动力。

控制医疗费用过快增长，是医改必须啃下的硬骨头。

坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，看病贵，就不会成为一个无解方程式。

“三医”联动怎么推进

目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推进医疗、医保、医药“三医”联动改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。那么，“三医”联动怎么推进？

医与患：矛盾根源究竟在哪

一方面，百姓看病需求迫切，对医疗质量提出了更高的要求；另一方面，由于医保水平和层次总体偏低，病人自费看病比例较高，不少家庭遇到大病、复杂疾病时往往难以承受巨大的医疗开支。在这种情况下，如果病人没有达到他们想要的效果，造成人财两空，对病人和家庭的打击是巨大的，由此也极易产生医患纠纷。

“医患关系对立的根源，主要在于当前医疗体制机制造成的医患之间直接的经济利益冲突。此外也与保障水平不高和医疗卫生资源分布不合理密切相关。”在北京大学教授李玲看来，应抓住机遇打破医药流通环节利益链，把医务人员从依靠卖药创收的桎梏中解放出来，让公立医院真正成为公益性机构，从根本上化解医患矛盾。

谈及医改问题，国家卫计委主任李斌近日表示，医改是个复杂的系统工程，需要在政策配套、组织实施等方面联动推进。医疗、医保、医药“三医”联动推进改革机制有待完善。

从目前看，我国公立非营利性医院仍然占据主导地位。“由此，公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为，应当强化政府责任机制改革。在推进三甲等大医院发展的同时，还应当支持社区卫生服务中心的建设，促进医疗卫生机构转制、加强人才培养和科学研究。

医疗改革应以公平为导向，而难点在基层。优质医疗资源欠缺是基层面临的最大难题。据了解，作为农村三级预防保健网的重要环节，目前乡镇卫生院人才流失严重。很多乡镇卫生院已经无法开展基本的手术，只能进行简单的内科诊疗。与此同时，社区卫生服务站普遍药品品种少、存货量少，不能满足百姓的用药需求。以情况较好的北京市为例，目前社区卫生服务站常备药品平均仅约220个品种规格，而大医院平均常备药品约1200个品种规格。

“社区卫生服务站功能定位为常见病、慢性病等的治疗，同时受到社区用药安全、药房空间小、药剂师少的限制，导致常备药品品种数与大医院有明显差异。”北京大学医学人文研究院教授王红漫强调，这会导致患者流向大医院，加剧大医院的负荷量。她建议，扩充定点药店的设立，允许患者持医疗机构处方，到定点药店购买药品，并予以报销，“这样，不仅可以满足患者的不同需求，还可以方便取药报销”。

梁鸿建议，政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管，尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度，以此打破医药不分的垄断体制，促使医、药经营分开，以实现“医院出方、药店售药、参保人员直接购药”的国际通行模式。“信息的透明有助于减少或消除医疗保险相关主体（如医保中心、医院、药品企业以及患者等）之间的信息不对称，进而遏制由此产生的道德风险和费用上升问题。”梁鸿认为，信息披露的主要内容应包括医疗组和医生的背景信息、医疗服务价格和明细清单、医疗用品及费用、各医院和药店主要药品的出厂、批发和零售价格信息等。

收与支：缺口难题如何解

医患关系矛盾的缓解，离不开一套完善的医疗保障体制。

一次针对北京、天津、重庆、黑龙江等10省（市）30个区（县）的60个农村和城市社区医保调查结果显示，各地医保水平尽管存在差异，但重复参保和异地报销难现象共存。与此同时，随着医疗服务需求的进一步释放，医疗费用支出一路增长，医保基金压力越来越大。部分省份出现当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险凸显。

人社部统计公报显示，2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入比上年增长17.4％，支出则比上年增长19.6％，收入增幅明显低于支出增幅。人口老龄化也带来医疗开支快速增加，慢性病显著增多，健康及医疗保险需求日益迫切。据统计，目前我国60岁以上人口已达2亿。2052年，这一数字将达4.87亿，未来医保基金支付压力更大。

浙江大学公共管理学院教授何文炯指出，近年来，医保目录各地不同程度地有所扩展，定点医院和定点药店也有所增加，包括封顶线提高、报销比率提高和起付线的降低，直接提高了职工医保的保障待遇。“支”的部分增速逐年提高，这也导致“收”与“支”的缺口扩大。部分专家建议，下一步，要推进医保支付方式改革，探索适合中国国情和各地实际的付费方式，推动形成“病种付费+临床路径+质量监控+医生收入分配激励”的改革模式。同时，可借鉴国外第三方监管的模式，让中介机构、保险公司等第三方负责监管，体现公平公正，减少医患间的直接矛盾冲突。

“应通过推进医保制度改革，强化医疗、医药、医保‘三医’联动，充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用。重点改进和完善医保支付方式，积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，缩短临床必需的创新药纳入医保支付的评审周期，适应分级诊疗的发展需要。”金维刚认为。

医与药：利益关系如何理顺

记者在采访中了解到，医保个人账户已经变成了一个问题很多的鸡肋账户。这部分钱的使用缺乏社会共济功能。

“我们在调查中发现，各地药店普遍存在不仅摆放药品，还摆放如化妆品、油、米、食品、肥皂、牙刷等生活用品的现象，城镇职工医保定点药店存在刷医保卡用于非医疗消费。这无疑是对医保资金的浪费，需要引起高度重视。”王红漫指出。针对目前的形势，专家建议，要在稳定职工医保待遇水平的同时，建立有效的机制，控制医疗费用不合理增长，杜绝医疗保障资源的浪费。

自2011年下半年始，新医改便把医疗费用控制摆上了显要位置，人社部、财政部、卫生部于2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，规定医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法。但在试点过程中，有的医院为控费而出现医保患者被拒的现象，原先的“过度医疗”可能变为“医疗不足”。

此外，专家们指出，医改的关键问题还是要推进“医药分开”。今后改革总的方向就是让药品通过招标、谈判、定点等方式回到一个合理的区间，减轻老百姓的负担，也给公立医院其他方面的改革创造空间。在我国，公立医院是药品销售的主要渠道，占全国药品市场八成以上的份额。这意味着，公立医院今后如何采购药品，事关每位患者利益。而取消政府定价的新一轮药品价格改革启动后，医疗机构的药品集中采购，成了控制和形成药价过程中最直接的一道“关口”。

部分专家指出，药品价格只是医疗成本中的一部分，而医疗改革的整体目标，是为了降低医疗成本，真正体现出医疗公益性。因此，在解决药品价格虚高的同时，应加快破除“以药养医”的体系性症结，应完善医疗补偿机制和医保配套政策。

“我国的医药卫生体制好比一辆‘三驾马车’，医疗、医保、医药好比是拉动马车的三匹骏马，三匹骏马只有‘齐心协力’才能促使马车‘又快又稳’地前进。”何文炯说。

怎样用中国式办法解决世界性难题

2016年是“十三五”规划开局之年，也是“新医改”进入深水区拉开改革攻坚序幕之年。为寻找“医改这一世界性难题的中国式解决方案”，解决人民群众“看病难，看病贵”问题，国家投入了大量公共财政，付出了巨大改革努力，取得了一些明显的阶段性成就，但还有一些需要我们继续努力：

保证公民的公平医疗权是政府的基本责任

我们谈医疗服务产业的时候，觉得它的产业。其实医疗最基本的东西还是医疗服务，产业这个概念实际上把医疗的外延扩大，比如把医疗器械融进来，把保险融进来，但是总的看医疗服务，从根本上还是要以人为主，对人的服务，对人才的拥有。

举美国为例，作为发达国家，真正医院不到6000家，只有18％是营利性医疗机构，美国政府的公立机构占22％，美国非政府的医疗机构占60％，大部分都是非营利的、非政府、民营的。实际上这个体系当中保证医疗服务的基础的东西是以民生为主。

医疗服务这个行业基本的特点就是保证作为人的生存权、健康权、公平享受医疗服务权，这个公平谁来保证呢？

一方面，要政府保证，政府作为纳税人，这是最基本要做的。第二方面，社会救助。还有一些就是慈善，共同来支持这个事业。在整个供给侧当中，对医学的定义有其特殊性，不能完全把它定义成产业，而是要保证公民的公平医疗权，这是政府的基本责任。

从供给侧结构性改革方面来看，有两方面。第一是人才的培养。比如去年年底、今年年初我国提出儿科医学人才紧缺，甚至局部地区断档，同时，公立医院产科的床位也不够，建档很多地方都建不上。究其原因，这些基本的学科的人才是不足的，导致不足的原因可能是20年前在医学学科的设计上和招生上以及我们的人才培养上、对人才的激励方式上的错误。所以现在政府放开二胎政策实施，但许多措施却没有跟上，现在是生孩子定不上床，十年以后呢？能不能看得上病？

第二，对现有的人才要提高其生产效率，医生的职业环境十分重要。对一些有能力的公立医院的一生，可以留出自由的时间让他们在社会平台上发挥专长，有能力自主执业的人可以去自主执业，但要注意的是，要有规范的环境，严格的监管机制，包括执业注册的审核和能力的判断。医生自由执业的制度推进需要一系列的配合，比如人事上的改革，考核机制、职称机制、待遇绩效激励机制，这些改革是促进人才合理流动的要素，在供给侧研究中也应该有所体现，目前这方面有一些尝试，但是缺乏规范性、宏观性的政策。

医疗应进一步对社会资本开放

医疗完全市场化不现实，因为人道主义救死扶伤是医院的天职，但是医疗必须尊重市场规律，中国现在医疗领域对社会资本开放，政策制度也很不错，但在执行过程中还有很大的问题，需要进一步把开放环境做好，其中主要还是医保政策制度的开放。

其一，医保是一个信誉的象征，老百姓的感觉是：有医保的医院觉得是好医院，是国家正规医院，如果没有医保，这个医院大家觉得是骗子医院。

其二，中国现在98％的居民是参加社会保险的，如果一家医院没有医保，老百姓到这些医院看病不能报销，他第二次、第三次还会来吗？不会的。因此医保核心的政策要完全开放。

第二个层次。如北京市的某三级专科医院，92％的病人是全国各地的，去年做了3300例的手术，80％是四级手术，因为其神经外科是最高等级的。但是，又因它是北京市三级医保定点，全国各地对这个医保开放度不到20％。如果现在所有来的病人回去以后医保都会有报销的话，手术量会翻一番，可能会达到6千台到7千台。如果全国医疗保险互相都可以结算互联互通，一样的公平对待，那像这样的民营医院就会再上一层楼。因此政府还要开放政策，政策落地。

恢复公立医院的公益性是首要问题

现在很多民营医院的存在已经缓解了医疗供给的不足，为什么医疗服务当中存在的问题没有完全被解决呢？

第一，恢复公立医院的公益性是医疗行业供给侧改革的首要问题。时至今日，即使药价降了，即使医疗服务增强了，大医院专家还是一号难求，小病大医的情况依然存在。

所以，无论是分级诊疗难以实现，还是药价虚高抑或是猖獗的挂号票贩子，真正要解决的还是上游医院公益性的问题。供给侧改革可以从公益性方面做一个政策层面的探索，将其作为一个供给侧改革的突破口。

值得注意的是，目前医生的合理收入来源、医院的环境改善和医疗技术的更新、经费的来源没有解决，公立医院走市场化道路的步伐还难以继续。如果这些问题都解决了，医生也不会用太贵的药，也不会要求病人做太多的检查，医生不会整天为钱去忙碌，相反可以把更多的精力和智慧用在提高医疗服务质量、专业医疗技术和减少医疗浪费上，从提高自己上去下功夫。

第二，改变医生的绩效考核和薪酬制度，是保障医院公益性的必要举措。

解决供给侧的核心是改革医务人员绩效考核和薪酬制度。尤其增加基层人员的收入，改善工作和生活待遇，使基层医生学得到、留得住、干得好，与此同时，还必须改革医生的绩效考核，作为一个引导机制，尤其是高层级医疗机构的医务人员绩效考核体系，把他们从繁重的常见病、多发病中解放出来，把研究重心放在疑难病人的救治和科研中。

第三，应该考虑到合理配置医疗资源和药品供销，这是维护公立医院公益性的重要保障。医疗资源的不合理流向，源于分级诊疗不到位、社会资源严重分配不均衡和医疗偏差。当医疗资源分配不均匀，即使普通常见病也不能很好地在基层医疗解决，不得不求诊于大医院。当患者劳累奔波在大医院就诊时，很难获得检查结果的互认，不得不多次重复检查。当患者费财、费时重新做检查时，等待时间过长，付费增加，又会增加患者负担或者产生怨言，甚至发生矛盾冲突，产生一些伤害医务人员的行为。因此，合理配置或者改革医疗资源分配体制，是医疗行业供给侧改革不可忽视的重要方面。

重点应放在改善基本医疗服务供给上

正常的医疗健康服务成本，每个家庭每年提供大概1000—2000块钱，其实并不是一件遥不可及的事情。一个家庭医生和一个家庭护士在为家庭提供医疗服务的时候，实际上是可以有一个比较好的收益的，关键问题还是需要医保的资金来支持。

实际上，如果医保在家庭服务这方面有一定的倾斜的话，可以在相当程度上减少患者到三甲医院去开药或者去挂号的行为。

所以我（清华大学教授、清华大学医院管理研究院副院长薛镭）主张医保基金要从现在的劳动人事部门里头拿出来，成立相对独立的医保管理机构，另外在医保政策的制定和医保体系的建立上，卫生部门要有更大的发言权，在这种情况下整个体系向基层医疗倾斜，才能建立起一个良性的循环，基层医生如果能挣到钱了，原来很多大家发愁的格局都可以被打破。

也就是说，人事制度有了突破，很多现在医院面临的问题就可以得到一定的缓解。最重要的意义是，让医生恢复他的社会尊严和与这个社会相互连接的地位，只有让想学医的人愿意干医生，增加供给量，才能解决中国医疗的长期问题。所以，我觉得供给侧改革的重点应该放在改善基本医疗服务的供给结构方面。

中国的医改只能走中国特色的道路

巨大的人口总量，广大人民群众对医疗质量水平、医疗服务方便性的高度期望，各地区收入水平和医疗行业发展水平显著的非均衡性，医疗行业天然所具有的高度专业性，都决定了我国医疗问题的解决，只能走中国特色的道路。

我国医疗行业的发展，有其自身的特点，既存在供给结构失衡问题，如没能实现分层诊疗、农村地区缺好医生、好医院等；又存在供给总量不足的问题，医疗卫生支出仅占GDP的5.6％，公立医院的财政拨款只占总支出的10％左右。进一步推进医改，任何单打独斗的措施，如控制药价、启动医院治理机制改革恐怕都很难奏效。解决问题的出路只能从增加有效供给的角度，考虑系统性的改革措施。

医疗行业需求巨大、千差万别，政府和市场两大力量不是相互替代的关系，更不是相互对立的关系，二者需要形成合力，要政府和市场两种力量都要集聚到增加有效供给这个大目标上来，要在“三医联动”的改革与发展中相辅相成，共同发挥有效作用。顺着这一思路，最重要的是要想方设法增加这个领域的活力，要给各种医疗力量的发展留出广阔的空间，要允许并鼓励大家的健康发展，要让大家在合规的道路上自主选择。一方面，必须想方设法进一步推进公立医院的体制改革，让公立医院有更大的资本投入、能够以灵活的机制留住和吸引优秀人才，推动公立医院获得更好、更快的发展。另一方面，继续想方设法借助市场的力量、推动更多的资本、更多的优秀人才进入民营医疗系统，推动民营医院更好、更快的发展。

（《经济参考报》2016.5.19、人民网2016.1.7等）