1990—2013：中国240种疾病死亡率报告

曾鼎

整体死因从传染性疾病为主向非传染性疾病为主转变，脑血管病、癌症等非传染性疾病有加剧迹象。包括缺血性心脏病、中风、慢性阻塞性肺疾病和癌症在内的疾病比重都在增高。

过去20年，中国社会经济的快速发展以及在公共卫生领域的持续投入，令中国人均预期寿命大幅提升。世界卫生组织2013年发布的一份权威卫生统计报告显示，中国的人均预期寿命已经达到76岁。这个数字虽然低于日欧等国的80多岁，但却高于一些欧洲国家。然而，这个令人乐观的人均预期寿命数字背后，隐藏着阴霾：正如常见的收入数据“被平均”一样，不同地区、并不均衡的寿命数据混在一起，统计分析时低值被平均数拉高，令人担忧的情况被埋没。卫生领域学者指出，有关中国各省及各县之间卫生健康差异的信息极为稀缺。

近期发表在国际权威医学刊物《柳叶刀》（The Lancet）上的一份研究报告首次详细披露和分析了中国地区间的卫生健康差异，揭示了中国公共卫生的进展和问题：近20年来中国各省预期寿命均有所提高，但健康不平等现象仍普遍存在。

各省死因差异巨大

引人注目的第一项调查研究是关于1990年至2013年中国各类疾病死亡省级水平的分析。研究显示，中国人均预期寿命比1990年延长了八年半。研究分析了中国大陆31个省份、香港和澳门的期望寿命、死亡原因，主要研究数据来自中美两国学者共同参与的全球疾病负担项目。分析认为，这一进步与日益增长的经济水平以及更加完善的孕产妇教育关系紧密。传染病、痢疾、婴儿死亡率的减少与下降是过早死亡推迟的原因。

但研究报告指出，各地的寿命数据并不均衡。研究显示，2013年中国上海市的预期寿命在全国居第一，其中男性预期寿命为80.2岁，女性预期寿命为85.2岁。中国的最高预期寿命比1990年增长将近6岁，已经与世界最高的日本、法国等国水平相当。然而，不发达地区、各省之间仍然差距巨大。以西藏为例，它的人均预期寿命与上海相差将近12岁。其他西部地区的男女期望寿命普遍低了大约10岁，与孟加拉国等南亚不发达国家的预期寿命水平相当。

这一系列研究结果以一篇长达22页的论文形式，发表于2015年10月底的《柳叶刀》杂志，题为《1990-2013年中国240种疾病别死亡率：2013年全球疾病负担研究的一项省级水平的系统性分析》，

研究显示，中国各省之间主要死亡原因差异巨大。全国范围内，脑血管疾病（导致中风的主要原因）是居民死亡的首要原因，也是一些欠发达省份的主要死因。但在云南省等省份，脑血管疾病导致的死亡率非常低，云南的首要死因是由吸烟及空气污染导致的慢性阻塞性肺疾病（COPD），这与其他很多南部和西部省份（包括重庆、四川、甘肃、青海和贵州）的首要死亡原因一致。而北部省份的主要死亡原因是心脏病，其中以黑龙江省最为严重，心脏病死亡率较浙江省高了3倍。

中国各省致死疾病谱也在过去20年间发生变化。1990年，中国33个省级地区（包括香港和澳门）中，有16地的首要致死原因是下呼吸道感染或早产并发症，另外15个省级地区为脑血管病，而缺血性心脏病是彼时经济较为发达的香港和澳门的心头大患。到了2013年，脑血管病一跃成为27个省级地区的首要致死原因，还有5个省级地区为缺血性心脏病，而此时的香港则开始为肺癌苦恼。

但各个省级地区也有通病。中国的整体死因从1993年的传染性疾病转变为2013年的非传染性疾病为主。中国因传染性疾病、母婴疾病以及营养性疾病导致的死亡陡降了74.1%，而脑血管病、癌症等非传染性疾病有加剧迹象。包括缺血性心脏病、中风、慢性阻塞性肺疾病和癌症在内的疾病比重都有增高。此外，一个尤为值得关注的现象是，2013年包括不发达地区在内，交通事故位列所有省级地区致死原因的前十名。从整个中国来看，这一死因甚至已经攀升到前三名。

根据各项统计数据，研究者还将中国大陆各个地区分为五个梯队。第一梯队包括上海、天津、北京、浙江、香港和澳门。这一梯队的死亡率之低比肩高收入国家，预期寿命甚至超过美国和韩国。而西藏、新疆、青海、广西和贵州则成为第五梯队，它们表现出更多与南亚低收入国家相仿的特征。这些地区不但背负了传染性疾病、新生儿疾病的旧包袱，还面临脑血管病、交通事故以及胃癌等新的困扰。

剩下的地区则根据四种主要的癌症（胃癌、肺癌、肝癌和食管癌）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管病以及缺血性心脏病造成的死亡率的不同，分为三个梯队。江苏、海南、广东、福建、湖北和湖南位居第二梯队，这六个省份的预期寿命相对较高，心脑血管疾病发病率较低，但癌症和慢性阻塞性肺疾病造成的死亡率却较全国平均水平高出许多。

山东、吉林、辽宁、山西、陕西、河南、安徽、河北、内蒙古、黑龙江和宁夏11个地区归为第三梯队，这些省份的居民预期寿命处于平均水平，缺血性心脏病、脑血管疾病及四种肿瘤造成死亡相对较高。第四梯队则包括江西、重庆、云南、甘肃和四川5个地区，这些地区的预期寿命较平均水平低，而且慢性阻塞性肺疾病造成的死亡较高，但心脑血管疾病的死亡率相对较低。

儿童死亡率：最差省份相当于非洲

与前述研究一起，《柳叶刀》杂志同期还发表了另一项研究。数据同样来自中美两国学者共同参与的全球疾病负担项目。该项目由美国华盛顿大学健康测量与评价中心（IHME）牵头，并与中国疾病预防控制中心和全国妇幼卫生监测办公室协作进行。

这项题为《1996-2012年中国2851个区县5岁以下儿童死亡率》的研究，从儿童死亡率下降的角度展示了中国居民健康状况的变化——中国5岁以下儿童的死亡率从1990年的57‰，下降至2013年的13‰。这一死亡率数据过去20多年里下降了78%，年均下降速度在全球188个国家里排名第二。各方研究显示，这主要归功于快速的经济增长、较高的妇女受教育权利、生育水平的下降以及公共卫生领域如疫苗取得的成就。

除了汉族居民儿童健康显著提升之外，死亡率在中国的西北、西南地区以及少数民族聚居区中也急剧下降。事实上，此前多数国家的少数民族群体是从国民健康受益中最难到达和最后的受益者。与前述死因调查的研究一致，这项研究也表明，儿童死亡率在各省之间同样差异巨大。2012年，中国5岁以下儿童死亡率最低的省份，已经达到‰，这个数据甚至已经超过加拿大、新西兰和美国等发达国家。但儿童死亡率最高的省份，相关数据甚至与非洲喀麦隆、布基纳法索这样的极端贫困国家水平相当。

在研究涉及的2851个县区级地区中，排名前20的县级地区分布于上海、浙江、广东、江苏、北京，其中数据最好的是上海的黄浦区和长宁区，5岁以下儿童死亡率仅有3.2‰。而排名后20的县级地区分布于西藏、甘肃、新疆和四川。其中，四川阿坝的壤塘县的数据垫底，这里的5岁以下儿童死亡率仍然高达104.4‰。

解决卫生健康挑战：因地制宜

“研究发现，自1970年中国的儿童死亡率下降速度远远超过预期，不论是在国家、省级还是县级水平。这是一个极其成功的事例，但是我们不能骄傲自满——一些地区的表现较之其他地区仍有差距。”来自全国妇幼卫生监测办公室、第二项研究的主要作者之一朱军教授说，下一步中国就是要利用成功地区的经验来努力提高最不发达地区儿童的生存率。

美国华盛顿大学健康测量与评价中心（IHME）的负责人及两项研究的共同作者克里斯托弗·默里博士则指出，中国过去数十年里经历了人口和健康的巨大转变，但几乎没有资料能够说明中国的健康状况在省和县之间有怎样的差别。这些新的研究对了解世界上人口最多的国家的健康状况提供了新的视野，而政策制定者也可以根据这些研究进一步推进国家的健康发展。

中国的地区发展差异以及卫生资源供给的失衡，是目前中国卫生系统面临的巨大挑战。前述中国20年各省死因调查的研究者也在论文的结论部分建议，中国目前处在快速的转型期之中，寿命数据的地区差异体现了中国经济增长乃至收入与卫生水平的不平等。各地省份应当采取更加契合本地实际情况的卫生政策，应对各地截然不同的卫生问题挑战。

在论文发布后的中国疾病负担研究结果解读研讨会上，上海市疾病预防控制中心主任吴凡指出，上海已经针对一些新问题进行了探索。2013年上海男女结直肠癌年龄标化死亡率都很高，而从4年前上海就已经启动结直肠癌高危人群筛查工作，结果正在总结，上海已经筛查出大量早期、可预防的结直肠癌发生，这对卫生经济学评价和健康保护都至关重要；2013年，上海女性糖尿病年龄标化死亡率高于全国水平，借助健康云大数据理念，上海希望糖尿病工作不要只停留在综合医院诊断和治疗上，而是对糖尿病前期和糖尿病高危人群、糖尿病患者，采用药物和非药物全程干预管理方式，改善女性糖尿病患者健康状况。

根据地方特点制定政策对于政府的医疗卫生改革十分关键。“我们的研究表明了控制中国主要死因危险因素的重要性。这些疾病包括脑血管疾病、吸烟、心脏病以及其他重要死亡原因，例如交通事故和癌症。”中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心的周脉耕博士认为，中国政府一直致力于对国内医疗保健体系的改革，特别是突出了公共卫生的均等化。地方性卫生政策也将成为在全国范围内取得成功的关键因素。

作为前述中国省级地区240个死因研究的主要作者之一，周脉耕还指出，由于历史、资源、文化背景、气候、经济收入、营养状况、生活方式、环境因素、卫生服务可及性等方面原因，可能导致各省间预期寿命、死因构成不同，及时、准确了解中国省级疾病负担对于确定各地区的循证决策优先领域至关重要，这也是此次以省为单位进行分析的主要目的。

全国范围内，西部地区、西南和西北地区，在预期寿命及其他疾病指标方面比较落后，可能由于贫穷所致。据悉，因病返贫、因病致贫占家庭贫困因素的40%。周脉耕称，政府应将扶贫作为改善健康的重要内容，而且应改善西部地区医务工作者的待遇及工作环境，吸引人才留在西部地区工作。此外，改善预期寿命不平衡，还要抓紧妇幼工作，中国的孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率整体水平很好，但西部地区仍不理想，提高住院分娩率与预防接种率是关键。