刍议我国医疗责任保险制度的建立

段格?唐秋婷?贺言

【摘 要】 本文概述了医疗责任保险制度，分析了我国医疗责任保险现状，提出了完善我国医疗责任保险制度的对策建议。要加大医疗责任保险的宣传力度;将医疗责任保险纳入法定强制保险范围;完善医疗责任保险条款;完善医疗责任保险的理赔制度。

【关键词】 医疗责任;保险制度;必要性;对策

一、医疗责任保险制度概述

1、医疗责任保险的产生

医学只是一门科学，其只能无限接近医学真理，却不能穷尽真理。[1]人类对疾病有限认知性决定了医疗行为兼具探索性和实验性，医疗风险贯穿诊断、治疗和康复的全过程。同时，患者个体的差异性、医务人员能力的有限性和诊疗规范的不完备性，进一步增加了医疗风险的发生概率。而医疗损害一旦发生，患者的预期诊疗目的落空，医疗机构即面临高额的经济赔偿，这不仅影响其经济效益，而且由于财力的有限性，无法保证患者的损害获得完整性弥补。基于此，旨在分担医疗机构民事赔偿责任的医疗责任保险制度，应运而生。

2、医疗责任保险制度的基本内容

医疗责任保险是以医疗机构或医务人员为被保险人，以被保险人因在职业过程中由于过错致患者人身损害、死亡或财产损失时依照法律的规定和保险合同的约定对患者承担的赔偿责任为保险标的的保险项目。[2]

（1）医疗责任保险的特征。其一，保险标的是一种财产利益。对于责任保险而言，通说认为其保险标的是被保险人对第三人依法应付的损害赔偿责任。[3]由此可推知，医疗责任保险的保险标的为医疗机构的医疗损害责任。但这一责任的实质是一种财产利益，因为医疗损害发生时，医疗机构的全部财产为其承担侵权责任的担保财产，而医疗损害责任的承担最终体现为医疗机构财产的损失。故而将医疗责任保险的保险标的界定为财产利益更为恰当。

其二，医疗责任保险的限额给付。医疗损害责任的有无及大小除取决于是否造成他人财产或人身损害及损害的程度外，还取决于相应法律制度的规定。[4]因此保险人在订约时无法准确预估保险事故造成的损害之大小，故医疗责任保险只规定保险人承担赔偿责任的最高限额，而责任限额之外的医疗损害责任仍由医疗机构自行承担。

（2）医疗责任保险的责任范围。学理上认为，医疗责任保险的责任范围包括：被保险人的工作人员在诊疗活动中因职业过失造成患者人身损害而应承担的损害赔偿责任;保险事故发生后，应由被保险人承担的仲裁、诉讼及经由保险人同意的其他费用;因被保险人所提供的药物、医疗器械或者食品有瑕疵而造成病人或者诊治人员伤害而应承担的赔偿责任。[5]但我们在调研中发现，我国医疗责任保险只涉及前两部分内容，其原因有待深究。

（3）医疗责任保险的保障功能。医疗责任保险的功能体现为对被保险人医疗损害责任的分担和对患者合法权益的维护。具体而言，医疗责任保险制度将医疗机构对患者的损害赔偿责任在责任限额内转移给保险公司，从而减轻了其经济负担，保证医疗活动的正常进行。同时医疗责任保险赔偿金的给付有效维护了患者的合法权益，因此该险种实现了医疗机构和患者利益的共赢。

二、我国医疗责任保险的现状

我国医疗责任保险起步较晚，直至上世纪80年代末，才在深圳、云南等地开展。但我们调研发现，目前我国医疗责任保险的推广基本处于停滞状态。这是由医疗机构、保险公司以及政府部门等多方面因素造成的。

在医疗责任保险的推广过程中，医疗机构缺乏医疗风险的防范意识，对医疗责任保险认识不清，因此投保意愿不强。由此带来的低投保率直接影响了保险公司的营利，故而该险种被迫停止销售;而政府方面，虽然意识到医疗责任保险在分担医疗损害责任方面的功能，但考虑到该险种属于自愿险，故只能建议医疗机构投保，并不能强制推行。多种因素的媾和导致了医疗责任保险基本停滞的现状。

而近年来，医患纠纷频发，面对巨额的医疗损害赔偿，医疗机构不堪重负。有限的财力状况导致了无力赔偿情形的时常发生，既有害于其医疗活动的正常开展，又无益于对患者受损害的弥补，医患矛盾持续紧张。有鉴于此，医疗责任保险的推行又被提上日程。《关于加强医疗责任保险工作的意见》与《国务院关于加快发展现代保险服务行业的若干意见》出台后，各级政府部门开始积极探索新形势下医疗责任保险的推广。据了解，云南省正积极讨论制定《云南省医疗责任保险统保方案》，加快医疗责任保险的推行进程。而保险公司亦通过相关条款的修改不断提高这一险种的科学性与合理性。同时，随着医疗损害赔付额的激增，医疗机构对医疗责任保险的需求愈加强烈，医疗责任保险在我国的发展迎来了新的契机。

三、完善我国医疗责任保险制度的对策建议

针对前述谈到的问题并结合相关调研，我们建议我国医疗责任保险制度应从以下几方面加以完善。

1、加大医疗责任保险的宣传力度

医疗机构的认可与接受，是医疗责任保险充分发挥其分担功能的前提。因此，针对医疗机构风险防范意识不强，对医疗责任保险认识不清等问题，政府部门应通过开展讲座，组织定期学习等方式加大对该险种的宣传力度，为医疗责任保险的推行减少阻力。

2、将医疗责任保险纳入法定强制保险范围

在自愿险模式下，医疗机构基于多种因素考虑往往不投保。而保险机构为了在低投保率下实现营利不得不提高保费，反过来又进一步抑制了投保需求。如此恶性循环，于医疗风险的分担和患者权益的保障无益。有鉴于此，建议应将医疗责任保险纳入法定强制保险的范围，既解决了低投保率的问题，又充分发挥了该险种在医疗损害社会化分担机制中的作用，有助于减少医患纠纷，缓解医患矛盾。

3、完善医疗责任保险条款

目前我国医疗责任保险缺乏统一性规范，故其条款设计欠缺科学性与合理性。对此问题，许多省市在医疗责任保险推行方案中已有所关注，并对包括责任限额、保险费率等在内的保险条款内容进行了规定，但我们认为，这些内容较为宽泛，相关的细节仍有待考究。特别是对于免赔约定与保险费率的厘定仍需要结合当下该险种的运行状况，并经各方协商后确定，以最大程度地平衡各方当事人的利益。

4、完善医疗责任保险的理赔制度

医疗责任保险理赔是保险公司履行其保险责任的具体体现，直接关乎到被保险人损害能否得到弥补，因此科学的理赔制度显得尤为重要。应从两个方面对该制度加以完善。

（1）以市为单位建立统一的医疗责任保险理赔中心。特别是在人员设置上，除保险机构工作人员外，还应吸纳医疗专家与卫生行政管理部门的人员共同负责医疗责任保险理赔工作。一来有助于保障理赔工作的科学性与合理性，二来可对保险机构形成有力监督，维护利益相关方的合法权益。

（2）打破医疗鉴定的二元体制，建立统一的医疗事故鉴定机构。医疗事故鉴定是医疗责任保险理赔制度中的重要环节，[6]其科学与否关系着保险合同当事人的切身利益，因此医疗鉴定机构的独立性显得尤为重要。而我国目前医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定两种形式。两种鉴定各有利弊，但由于医院、卫生行政部门与医学会的特殊关系，鉴定人员又都是同行，就容易出现“医医相护”的情形。[7]有鉴于此，我国应该尽快打破医疗鉴定的二元体制，建立统一的医疗事故鉴定机构，为医疗责任保险的理赔提供合理、科学的依据。

【注 释】

[1] 吕群蓉.论医疗风险分担的理论基础[J].东南学术，2012（3）175.

[2] 董文勇.我国医疗责任保险法律制度构建的问题与方案[J].河北法学，2014（6）142-143.

[3] 李玉泉.保险法学[M].北京：高等教育出版社，2007.205.

[4] 沈同仙，黄涧秋.新编保险法学[M].北京：学苑出版社，2003.298.

[5] 郑云瑞.财产保险法[M].北京：中国人民公安大学出版社，2004.294.

[6] 热西旦·依德力斯.完善我国医疗责任保险制度的思考[J].法制与社会，2008.

[7] 奚晓明，王利明.侵权责任法新制度理解与适用[M].人民法院出版社，2010.316.

【作者简介】

段 格，云南大学法学院，民商法硕士研究生.

唐秋婷，云南大学法学院，民商法硕士研究生.

贺 言，云南大学法学院，民商法硕士研究生.

论文指导老师：苏蓉，云南大学法学院副教授.