刘铁军从“肺与大肠相表里”论治便秘型肠易激综合征经验

邹文爽 安颂歌 常盼盼 通讯作者：刘铁军

1.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130121

2.长春中医药大学



刘铁军从“肺与大肠相表里”论治便秘型肠易激综合征经验

邹文爽1安颂歌2常盼盼2通讯作者：刘铁军1

1.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130121

2.长春中医药大学

刘铁军；肠易激综合征；便秘型；肺与大肠相表里

刘铁军教授，长春中医药大学教授，博士研究生导师，国家级名老中医，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吉林省名中医，长春名医。现任长春中医药大学附属医院肝脾胃病科主任。刘铁军教授从事中医内科临床及科研工作40年，据经尊典，博采众方，遵古而不泥古，谨遵中医整体观念及辨证论治原则，并在经典方剂的基础上予以发挥，自拟众多方剂，在消化系统疾病的临证方面形成了独到的学术思想及见解。本文主要总结并分析刘铁军教授从“肺与大肠相表里”论治便秘型肠易激综合征的临证验案，以供同道参考。

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是临床常见的胃肠疾病，多发于女性，发病人群多为30～40岁的中年人，是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，但无器质性疾病的证据。由于本病肠道实际并无炎症，功能紊乱也不仅限于结肠，故统称为肠易激综合征。临床上依据大便性状分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型。其中便秘型临床表现为反复发作性腹部不适或腹痛，排便频率的延长，大便性状的改变，多以大便干燥为主。

根据临床表现本病可归属中医学的“便秘”“腹痛”“脾约”等范畴。《黄帝内经》认为大便和小便的病变与肾的关系密切；《伤寒杂病论》则提出便秘当从阴阳上分类，如“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”。巢元方在《诸病源候论》中提出很多导致津亏液竭的因素，如发汗太过、感受外邪、胃肠热结和过度伤阴等；《圣济总录·大便秘涩》将便秘的证治分类大体概括为寒、热、虚、实。张洁古首先提出“实秘”与“虚秘”之别，《医学启源·六气方治》曰：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利”。这种虚实分类法至今沿用。李梴在《医学入门》提出：虫积、七情气闭、痰滞不通、脏寒、血液枯等皆可致便秘，更充实了便秘的病因学说。现代医家多认为该病病位主要在肝脾，也可及肾，多因饮食失节或情志不畅，致脾胃受损，或脾胃素虚，又复感外邪，使脾胃升降和肝胆疏泄功能受到影响，导致热结、寒凝、气滞、血瘀、气血阴阳亏虚相互影响作用于大肠，使大肠的传导功能紊乱而发病。

刘铁军教授认为，脾胃为一身气机升降之枢纽，七情失和可导致肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾失健运，津液代谢失司，肠道失润，肠道传导失常而致便秘。因此本病直接病位在于大肠，致病因素可概括四个方面：脾虚是根本，肝郁是关键，阴亏是结果，气机郁滞贯穿着整个过程。《石室秘录》说：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”，所以本病的气机郁滞及阴液亏虚多表现为肺与大肠的气机失司、阴液代谢失调。而在中医脏腑解剖关系及经络关系上，肺脏与大肠相表里。从中医基础理论肺为水之上源、肺主行水、小肠主液、大肠主津等脏腑功能角度分析，提示在机体水液代谢方面，肺与大肠、小肠均有密切的联系。另外，肺主一身之气，为人之上窍，主宣发肃降，肺气的宣降功能对于大肠传导糟粕具有显著的影响。故本病的治疗在解决肝郁脾虚的基础上，从肺与大肠角度解决津液的代谢及气机的调畅尤为重要。

结合以上理论，刘铁军教授在治疗本病时，在注重疏肝健脾的同时，尤其重视肺与大肠相表里的重要理论。组方以经典方剂承气汤类为基础，自拟瓜蒌承气汤一方，药物组成如下：全瓜蒌30 g，枳实20 g，厚朴20 g，大黄(后下)3 g。方中取承气汤之意，加入全瓜蒌一味以润肺开胸，滋水行舟。现将刘铁军教授从肺与大肠相表里论治便秘型肠易激综合征验案介绍如下，以供同道参考。

典型病例

患者，女，38岁，2015年6月10日初诊。主诉：便秘反复发作1年，加重10 d。患者1年前因情志不舒而发便秘，排便困难，自觉排便无力，胁腹痞闷，腹胀，嗳气频作，间断自行应用排便药(具体药物不详)，症状未见好转。10 d前因家庭事务生气后症状加重，自服排便药物无效。现症：便秘，大便不干，排便困难，自觉排便无力，胁腹痞闷，腹胀，嗳气频作，纳食尚可，寐安，小便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。给予查血常规、便常规、结肠镜未见异常。西医诊断：便秘型肠易激综合征；中医诊断：便秘，气秘，肝郁气滞证。治以疏肝行气导滞。方予柴胡疏肝散(《景岳全书》)合自拟瓜蒌承气汤加减：柴胡10 g，陈皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，甘松6 g，黄芪20 g，防风15 g，全瓜蒌30 g，枳实20 g，厚朴20 g，大黄(后下)3 g。上方7剂，日1剂，水煎取汁300 mL,早晚饭后分服，并嘱调节情绪，忌生气。二诊：服药后患者便秘明显好转，自觉排便有力，胁腹痞闷较前好转，余同前。上方再进7剂，诸症消失。继用中成药逍遥丸以调和肝脾，养血益气。随访半年未见复发。

按：该患多因平素情志不舒，致肝气郁结，气有余便化火，木火刑金，而致肺气不降，导致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停而形成便秘。气滞于内，故胸胁痞闷。浊气上攻致胃气上逆，故嗳气。脉弦则为肝郁脾虚，舌淡红，苔薄黄，则为气滞欲化火之象。当以疏肝理气、行气导滞法治之。刘铁军教授以柴胡疏肝汤为基本方，以助疏肝行气，调畅气机，而减枳壳、香附两味辛散药物，恐其香散之性发散太过，伤机体阴津，使便秘加重。平素情志不舒，肝气郁结日久，而致中焦气机不利，大肠气机郁滞，方中枳实、厚朴为脾胃气分之药，可行气宽中。气机不畅，无以推动，故大便排便无力，方中黄芪补“胸中之大气”，以助大肠传导之力及枳实、厚朴行气之功。《丹溪心法》中说：“亦有肠胃受风,涸燥秘涩,此证以风气蓄而得之”，《医学正传》载：“风燥者,加以防风、羌活、秦艽、皂荚之类”。因此，方中加风药中润剂防风以祛风润燥、润肠通便。方中瓜蒌一味最为关键，其味甘、苦，性寒，入肺、胃、大肠经，既能上清肺胃之热，又可宽中下气、开胸散结、润肠通便；合柴胡使全身气机通畅，则气郁自去，共奏疏肝理气、润肠通便之功，朱丹溪云：“津液气血皆化为痰矣”；与大黄配伍，用于肺失清肃，津液不能下达所致的大便秘结以及大肠实热、腑气不通，影响肺的肃降，气机运行失调所致的胸满、心悸、善太息、喘咳等症，泻下排毒，防大肠素有之积热，共奏邪祛正安之功；与枳实配伍，破气除积、通便散结[1]。少量甘松可疏肝，醒脾如神，佐使之用。另外，刘铁军教授强调在本病的治疗中情绪疏导尤为重要，要做到治病先治心，治心先知心，以帮助患者调节情志，则事半功倍。

肠易激综合征是临床上常见的消化系统疾病之一，西医学对该病病因尚不明确，认为它是一种多因性疾病，可能与精神因素、饮食及肠道感染有关。认为该病是重要的心身疾病之一，诱发及加重均与情志活动密切相关，极大地影响了患者的生活质量。根据临床经验，刘铁军教授认为本病病位在大肠，但与肺、肝、脾密切相关，“肠失濡润”为便秘型肠易激综合征的主要病机。其中肝郁脾虚变生湿热痰浊，是病理因素产生的主要原因，津亏则是病理演变的结果之一。肺为娇脏，津亏最先表现为肺脏的损伤。因此，润肺行气在本病的治疗过程中尤为重要。该病虽有肠道腑实之标实，但究其病因大多因虚而致[2]。《兰室秘藏》说便秘“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚”。因此，在本病的治疗过程中应精准辨证，小心用药，不可急于取效而大用攻下之品，“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗”，进而“虚虚”，“虽暂通而即秘矣”(《丹溪心法》)。可选用少量大黄配合瓜蒌、防风、麻仁等润剂，以徐徐图之，方可从根本上取效。刘铁军教授亦认为，该病的病理学表现多无器官实质性病变，临床上多与患者情志不舒有关。西医学治疗方法较为单一，效果不甚理想且复发率高，而中医的整体观念及辨证论治原则，为该病的治疗创造了个体化的治疗机会，在治疗中应注意肺与大肠表里同治，值得同道们深入探索。

[1]吉兴旺,刘彦晶.刘铁军教授应用“对药”治疗肝病的经验[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(2):109-111.

[2]翟兴红,王和天.赵荣莱教授治疗肠易激综合征(便秘型)经验[J].中华中医药杂志,2006,21(1):43-44.

2016-01-14)