周端诊疗胸痹心痛组方经验*

王 凤，魏易洪，曹 敏，周 端

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

【临证验案】

周端诊疗胸痹心痛组方经验*

王 凤，魏易洪，曹 敏，周 端△

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

周端主任医师根据多年临床经验总结出胸痹心痛的一般组方规律:在病因病机证型诊断上，首先辨证论治，明中医证型之本虚标实，在辨主证的同时各型兼证必须顾全;其次辨病论治，立化瘀祛痰法贯穿始终。在理法方药上，必须以补气活血、兼补肾固本肯定疗效为处方基础;最后结合宽胸温阳，合理气通络达宣痹止痛为大法，同时配合宁心安神、疏肝健脾之品，诸法联袂以使气行血行，心痛得治，诸病若失。

冠心病;名医经验;周端

周端是上海中医药大学附属龙华医院心内科主任医师，从医50余载，德艺双馨，身体力行，大医精诚，重视经典，博采众方贯通古今，在中西医结合学术界有着极高的威望，在患者中享有很高的声誉。笔者有幸跟随其临证并得其言传身教，受益匪浅，现将其诊疗胸痹心痛的组方经验进行总结，以便后学者整体把握本病的用药组方基本规律，为临床遣方用药提供思路。

胸痹心痛是指以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛为主要表现的一种病症，相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)，是临床常见病、多发病，亦是严重威胁中老年人生命的危重症之一。周端从事临床工作30余年，其经验丰富，对胸痹心痛方药的配伍原则和演变规律有其独特认识，现总结如下。

1 组方经验

1.1 辨证论治明中医证型之本虚标实

周端认为胸痹心痛是本虚标实之证，脏虚为本且以心为主，痰饮瘀血等邪实为标。胸痹心痛病位在心，与五脏相关。心阳根于肾阳，若肾虚不能鼓舞周身阳气，导致心肾阳衰、心阳不通、胸阳不振而为胸痹，甚则阳气阻隔发为“旦发夕死、夕发旦死”之真心痛;若脾肾两虚、蒸化水液功能失司，则水湿内停、聚湿生痰、壅阻心脉亦可为胸痹;而心肺同居上焦，肺气不利可导致心气阻遏、心气亏虚，亦可累及到肺而作喘促，这是“本虚”的方面。邪实则如外感六淫、饮食失节或瘀血、痰浊、结石等病理产物。虚实两方面病理因素相互影响，导致胸痹心痛病的发生发展。

胸痹心痛临床证型分法很多，如邓铁涛［1］总结出胸痹心痛病因病机为“以心为本，五脏相关”，辨证分型为心阳虚、心阴虚、阴阳两虚、痰瘀闭阻4型，临床重视痰与瘀，以益气除痰通心阳、益气养心阴、祛瘀活血等法治疗，并得到大量临床研究、实验研究的验证。而周端在临床上多分为心肾阴虚证、痰瘀互结证、气虚血瘀证等证型，并强调在辨主证的同时，须兼顾各种兼证，力求总体把握患者病证情况。所以在治法上，周端通常以补气活血、扶正培本为基础，配合养阴、补阳、逐瘀、祛湿、化痰、泄浊、温通、宣痹、宁心、安神等诸法。正如《素问·至真要大论》所言“疏其血气，令其调达，而致和平”，在诸多症状中详辨主证和兼证，得出中医证型，遣方用药，指导临床。

1.2 辨病论治立化瘀祛痰法贯穿始终

辨证论治是中医学的一大特点，但周端认为，在临床工作中，既要辨证精当，同时也要注意辨病，即把握疾病的基本发病机制，做到辨证与辨病相互配合、相互辅助。

在长期临床实践中，周端观察到冠心病患者大部分有不同程度的舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，且胸痛特点多为压榨性痛或刺痛且痛有定处，此即“血瘀”表现，而“痰饮”亦是此病的重要病理因素。如《证因脉治》中云:“心痹之因……痰凝血滞。”《素问·痹论》有言:“心痹痛者，亦有顽痰死血。”瘀血、痰浊均为有形实邪，多固定不移，两者停聚心脉，瘀血又加重痰饮，痰饮更加导致瘀血，形成恶性循环，以致心脉痹阻，气血运行不畅，出现胸闷、心悸、心痛等症状［2］。

因此临床治疗胸痹，周端尤其重视瘀血和痰饮的干预，即化痰和祛瘀。化痰分为清化热痰，药物选竹茹、栝楼等，燥湿化痰药物如陈皮、法半夏、苍术等，温化寒痰药物如胆南星、白前等。祛瘀也分气滞血瘀、气虚血瘀、阴亏血瘀、寒凝血瘀等不同，宜分别选用川芎、黄芪、当归、肉苁蓉等。

1.3 补气活血兼补肾固本以肯定疗效

“气为血之帅”“气行则血行”，所以补气活血使气血通畅是为求本。《医林改错》言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”因此益气是阻止气虚所致血瘀进一步发展的关键。《难经·第十四难》曰:“损其心者，调其营卫”，其中调其营卫即调理气血，益气养血、理气活血诸法已是胸痹心痛的经典治法，常用药有当归、赤芍、川芎等。补肾即是调整人体肾中之阴阳，使脏腑阴阳气血得以通畅，是为固本，常用药有肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾等。

1.4 宽胸温阳合理气通络达宣痹止痛

胸痹心痛是本虚标实的一类病，胸为清阳之腑，治当温阳，温阳不离心、肾、脾，药如栝楼、薤白、桂枝，再如附子、干姜、肉桂之辈使阳气充盛，周流全身，邪即散去。《素问·至真要大论》有“寒淫所胜，平以辛热”的治则，“热即温通”，可祛寒行血、振奋胸阳、畅通心脉，使胸痹心痛得以解除。“辛味通络”酌情用之，可引药物直达病所，如桂枝辛甘性温可通行十二经脉，故常用于冠心病的治疗。

1.5 宁心安神配疏肝健脾使心痛得治

诸多患者的发病、病情进展和转归预后都与情志因素有关，符合“双心”模式，即心脏疾病和心理调节双管齐下，诊治时重视安神、解郁，改善精神状态，对于疾病的预后较好。健脾是益气之本，因脾胃为气血生化之源，健脾亦是治痰之法，因脾为生痰之源。所以组方多选用既有健脾之效，又有化痰祛湿之用的药物，如茯苓、半夏、陈皮、山楂之属。土壅木郁，肝脾失调，滋生痰浊，血脉受损，终致病成，在此意义上疏肝即是健脾，药如柴胡、黄芩等。健脾亦可补益心气，药物可选用黄芪、山药、党参、白术、茯苓等。

《脾胃论》云:“脾胃之气既伤，而元气亦不能充。”补益药多滋腻，影响消化和二便;再者进餐常是心绞痛的发作诱因，冠心病患者本身胃肠排空延迟，使心脏负荷加重，所以辅以神曲消食健脾，谷芽、麦芽消食和中，鸡内金消食化滞，配伍应用以发挥促进消化、增强食欲、行气导滞、气行血行、心痛得治的作用。对于兼证处理如平喘、利尿等，可根据症情相应酌加药物。

2 典型病案

张某，男，63岁，于2014年3月19曰初诊:无明显诱因出现胸部憋闷，时有压榨样疼痛，心慌、乏力腰酸，遇劳累加重2年余，休息后缓解或消失，当时未予治疗。近10 d上述症状明显加重，心电图示STⅡ、Ⅲ、AVF、V4-6均下移0.05～0.1 mv。血糖、血脂、肝肾功能检查正常。症见舌体见胖、舌质暗、舌苔白腻、脉弦，中医诊断胸痹(气血亏虚、痰瘀互结证)，西医诊断冠心病(劳累性心绞痛)，治宜补气活血、化瘀祛痰。处方:生黄芪、生白术、黄精、葛根、栝楼皮、丹参各30 g，太子参、延胡索、谷芽各12 g，麦冬、何首乌、灵芝、川芎、郁金、檀香、枳实、佛手、炙鸡内金、六神曲各9 g，水蛭6 g。

2014年4月2日复诊:乏力腰酸较前好转，但因家庭琐事生气、胸憋闷、心慌加重，舌脉变化不著。原方加柴胡18 g、黄芩9 g，14付水煎服，每日1剂。

2014年4月16日三诊:主诉心慌、胸憋闷好转，但夜寐难安、梦多、时惊醒。处方:上方加茯神、酸枣仁各9 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，14付续服。

2011年12月8日四诊:诸症好转，下壁心肌缺血改善。可暂停中草药汤剂，给予原方2倍用量，加薤白24 g、桂枝12 g、酸枣仁18 g，研磨过筛后炼蜜为丸(每丸6 g)，每日1丸，服完为止，以续补气活血、化瘀祛痰、宽胸温阳、宁神安神之功。

按:太子参补气固气;白术性平淡、健脾化湿，配太子参、生黄芪补气养阴;黄精填精补肾;麦冬、葛根、何首乌可以增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量;酸枣仁、茯神、煅龙骨、煅牡蛎宁心安神;水蛭性平，毒性很小，配伍丹参、川芎活血化瘀;葛根-丹参组方来源于《施今墨药对》［3］，具有活血化瘀、去瘀生新之效，临床用于冠心病、心绞痛等心血管疾病的治疗，效果较佳。顾健等实验亦证实，葛根-丹参组方配伍在抗动脉粥样硬化方面具有确切的临床意义［4］;栝楼皮、郁金、檀香、薤白、桂枝宽胸通阳;延胡索活血化瘀、理气止痛，对心血管疾病有很好的止痛作用，可与麝香、冰片等止痛药等效，“心痛欲死，快找延胡”，此时配伍薤白、枳实止痛效果会更好;柴胡、黄芩疏肝解郁，取“小柴胡汤”和解之意;佛手理气不伤阴，可增加肠蠕动，对老年患者配伍栝楼皮、郁金、枳实，可使其大便变软且易于排出，同时配伍炙鸡内金以收敛，防止太过;谷芽、鸡内金防药滋腻，顾护胃气，健胃消食，有加速药物吸收的作用;六神曲消导，有降脂、软化血管等作用。

综观全方，在病因病机证型诊断上辨证论治，明中医证型之本虚标实，辨病论治，立化瘀祛痰法贯穿始终。在理法方药上，补气活血，补肾固本，宽胸温阳，理气通络，宣痹止痛，宁心安神，疏肝健脾，诸法参用，标本兼治，扶正培本，气行血行，疗效斐然。

［1］刘嘉芬.邓铁涛诊治冠心病学术思想及临床经验整理研究［D］.广州:广州中医药大学，2012.

［2］王恩禹，张忠辉.从痰瘀互结论治冠心病［J］.实用中医内科杂志，2013，27(3):61-63.

［3］吕景山.施今墨对药［M］.北京:人民军医出版社，1996:110.

［4］顾健，李佳川，谭睿，等.葛根-丹参组方配伍对动脉粥样硬化鹌鹑脂质代谢的影响［J］.中国中药杂志，2013，38(22): 3939-3942.

R541.4

:A

:1006-3250(2016)03-0418-02

2015-07-27

国家自然科学基金资助项目(81202660);上海市卫计委中医专项基金项目;上海市杏林新星计划(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130001)

王 凤(1980-)，女，医学博士，从事中西医结合心脑血管病的防治与研究。

△通讯作者:周 端(1950-)，主任医师，博士研究生导师，从事中西医防治心血管疾病的临床与研究，Tel:13818621593，E-mail:zhouduan@126.com。