社区卫生服务中心无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的体会

柳 静，李 凡



·专题研究·

社区卫生服务中心无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的体会

柳 静，李 凡

【摘要】社区卫生服务中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要防治场所，呼吸衰竭是COPD最常见的并发症，及时有效地给予无创机械通气治疗，是缓解患者呼吸困难，挽救生命的重要手段之一。本文介绍了社区卫生服务中心全科医生对COPD患者采用无创机械通气的治疗过程，阐述无创机械通气在社区卫生服务中心应用的注意事项，强调了社区卫生服务中心在无创机械通气救治COPD患者的地位和作用。

无创通气指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，无创正压通气包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压通气(CPAP)等。由于无创正压机械通气(NPPV)无需建立人工气道，可早期应用于呼吸衰竭的治疗。NPPV治疗后，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的抢救成功率可达80%～85%。有效的NPPV治疗在短时间内(通常为1～2 h)使二氧化碳分压(PaCO2)降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定(即时效应)；数天至数周长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率(总体治疗效应)[1]。

社区卫生服务中心是慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治的主要场所,全科医生是COPD防治的主力军[2]，规范社区全科医生对COPD防治水平，可减少COPD急诊次数、住院频率，提高患者的生命质量，降低患者的诊治费用[3]。呼吸衰竭是COPD常见的重要并发症之一，及时规范予以无创机械通气，对于缓解患者的呼吸困难，延长患者的生存时间，降低患者的死亡率，具有重要意义。目前，社区卫生服务中心实施无创机械通气治疗COPD的相关报道较少[4-11]。叶榭镇社区卫生服务中心在上级医院呼吸专科医生指导下，开展无创机械通气治疗COPD，现报道如下。

1病例简介

患者1，男，76岁。因“反复咳嗽15年，进行性气喘5年，加重1周”于2014-06-16入院。患者于2014-04-18因病情急性加重，收住南京医科大学附属上海松江中心医院重症监护病房治疗，期间予以气管插管及有创机械通气治疗4 d，后改为无创机械通气治疗。出院诊断：COPD(D级)，急性加重期；呼吸衰竭(Ⅱ型)，肺源性心脏病(失代偿期)。出院后继续药物治疗，包括吸入氟替卡松/沙美特罗500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；噻托溴铵18 μg干粉吸入，1次/d；茶碱缓释片200 mg口服，2次/d；特布他林2.5 mg口服，2次/d。病情稳定，基本生活尚能自理。但患者未能坚持吸入氟替卡松/沙美特罗、噻托溴铵治疗，不规则服用茶碱缓释片和特布他林。

1周前，患者出现流涕、咽痛、咳嗽，气喘明显加重，痰少量呈脓性，不发热。入院查血常规：白细胞计数(WBC)12.35×109/L，中性粒细胞分数0.88；胸部X线：慢性支气管炎伴感染(双肺散在斑片状渗出影)。予复方甲氧拉明、头孢克洛胶囊治疗，但患者病情缓解不明显。考虑到患者有呼吸衰竭病史，建议患者转诊上级医院，但患者拒绝。

入院查体：体温36.8 ℃，心率110次/min，呼吸35次/min，血压146/94 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧饱和度80%,意识清楚，消瘦，发育一般，呼吸急促。双侧鼻导管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇发绀不明显，双侧球结膜充血水肿，双侧鼻翼扇动，张口呼吸。双侧颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，未见胸腹矛盾呼吸；双侧呼吸运动对称；叩诊过清音，双肺下界活动度差2 cm，肺下界降低；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在呼气性喘鸣音及细小水泡音。剑突下可见心脏搏动，心率110次/min，律齐，第二心音亢进。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下2 cm，脾脏肋下3 cm，腹部移动性浊音阴性。双下肢水肿。

入院后予以低流量持续双侧鼻导管吸氧；静脉滴注头孢替安、激素；特布他林+布地奈德雾化吸入等治疗，口服特布他林等治疗。

入院后患者氧饱和度维持在75%～90%，呼吸困难缓解不明显，予以无创机械通气，应用设备：凯迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，初始吸气压力(IPAP)8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压力(EPAP)4 cm H2O，机器设置呼吸频率16次/min，最低吸气时间1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

无创机械通气上机过程：使用无创机械通气后30 min内，目标吸气压力由8 cm H2O逐步过渡到16 cm H2O，潮气量维持400 ml左右，患者氧饱和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率稳定在85～90 次/min，呼吸频率稳定在22～24次/min，血压(120～130)/(74～82)mm Hg。1 h后，尿量220 ml。次日患者生命体征：体温36.6 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血压136/74 mm Hg，氧饱和度稳定在90%～95%，24 h尿量1 200 ml。

患者经上述治疗3 d后，复查血常规：WBC 10.35×109/L，中性粒细胞分数0.74，C反应蛋白(CRP)24 mg/L，呼吸困难明显缓解。肝肾功能正常。在随后的治疗中，患者呼吸困难未再加重，氧饱和度稳定在90%～95%，心率稳定在80～90次/min，呼吸频率16～25次/min，精神状态好转，饮食量增加，尿量1 000～1 500 ml，于2014-06-25出院。

患者2，女，71岁。因“反复咳嗽20余年，进行性气喘10年，加重1周”于2014-08-11入院。患者20年前曾在南京医科大学附属上海松江中心医院诊断为“支气管扩张”。近10年来，患者呼吸困难进行性加重，肺功能检查符合COPD诊断。患者长期服用外地邮购“无药准批号药物”，不规则使用茶碱缓释片。两年前，接受家庭氧疗，因担心引起氧气依赖，吸氧时间4～5 h/d。呼吸困难仍进行性加重，时常出现食欲不振、下肢水肿、尿少，长期在本院和南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸科门诊及内科急诊治疗，间断服用利尿剂。

患者先后于2012-12-29及2013-12-02因病情急性加重，于南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸内科病房治疗，出院诊断：支气管扩张合并感染，COPD，慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)，呼吸性酸中毒，慢性肺源性心脏病(功能失代偿)。出院后在家庭氧疗基础之上加用家庭机械通气治疗，氧疗15 h以上/d，偶达24 h/d。无创机械通气达12 h/d，主要在夜间和下午，无创机械通气模式和参数：IPAP 12 cm H2O，EPAP 5 cm H2O，呼吸18次/min。

患者药物治疗包括：吸入氟替卡松/沙美特罗500 μg/4.5 μg，2次/d，用完后漱口；茶碱缓释片200 mg，2次/d；特布他林2.5 mg，2次/d。病情稳定，生活基本自理。

1周前，患者出现流涕、咽痛、咳嗽，气喘明显加重，痰少量呈脓性，不发热。入院查血常规：WBC 13.20×109/L，中性粒细胞分数0.91；胸部X线：双肺散在渗出模糊影。在原治疗基础之上予以吸氧、静脉滴注头孢替安、左氧氟沙星、激素等治疗，患者病情缓解不明显，建议患者转诊上级医院，但患者拒绝。

入院查体：体温36.4 ℃，心率123次/min，呼吸35次/min，血压122/80 mm Hg，血氧饱和度81%，意识清楚，消瘦，发育一般，呼吸急促。双侧鼻导管吸氧中(吸氧流量2 L/min)，口唇发绀不明显，双侧球结膜充血水肿，双侧鼻翼扇动，张口呼吸。双侧颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，未见胸腹矛盾呼吸；双侧呼吸运动对称；叩诊过清音，双肺下界活动度2 cm，肺下界下降；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在呼气性喘鸣音及细小水泡音。剑突下可见心脏搏动，心率123次/min，律尚齐，第二心音亢进。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝肋下2.5 cm，脾脏肋下2 cm，腹部移动性浊音阴性。双下肢水肿。

入院后予低流量持续双侧鼻导管吸氧；静脉滴注头孢替安、激素、丹参酮、呋塞米；特布他林+布地奈德雾化吸入；口服特布他林等治疗。

患者血氧饱和度维持在80%～90%，呼吸困难缓解不明显，予以无创机械通气，应用设备：凯迪泰flexo st30，模式：自主/控制(ST)，IPAP 14 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，机器设置的呼吸频率18次/min，最低吸气时间：1.1 s，鼻面罩吸氧流量5 L/min。

无创机械通气过程：患者使用无创机械通气30 min内，目标吸气压力从最初的14 cm H2O，逐步过渡到16 cm H2O ，潮气量维持在350 ml，患者血氧饱和度由80%迅速升至95%左右；2 h后，心率稳定在110次/min，呼吸频率24～26次/min，血压120/80 mm Hg，尿量180 ml。

患者经上述治疗3 d后，血常规WBC 9.84×109/L，中性粒细胞分数0.79，CRP 32 mg/L，呼吸困难明显缓解，肝肾功能正常。于2014-08-14出院。

2讨论

2009年，中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组发表无创正压通气临床应用专家共识(下称无创共识)[1]；2014年，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组发表慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)(下称AECOPD专家共识)[12]。两项共识均未明确社区卫生服务中心在无创机械通气治疗中的地位和作用。

有报道COPD患者每年发生0.5～3.5次急性加重[12]，AECOPD是该类患者死亡的重要原因，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。本文从2例患者在社区卫生服务中心成功实施无创机械通气的诊疗经过，说明社区卫生服务中心实施无创机械通气的可行性和实用性。社区卫生服务中心是第一时间救治AECOPD患者的场所，及时有效地治疗是挽救患者生命的主要手段，因此在社区卫生服务中心开展无创机械通气救治AECOPD十分必要。

2.1选择合适的患者根据AECOPD专家共识，AECOPD的严重程度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房治疗；Ⅲ级，ICU治疗(急性呼吸衰竭)。普通病房治疗针对没有生命危险的AECOPD患者，其中部分患者可能出现呼吸衰竭，可选择无创通气治疗。需注意以下生命危险征象[1,12]：(1)意识不清楚；(2)血流动力学不稳定(如血压下降、意识休克)；(3)双下肢不对称性水肿且呼吸困难严重；(4)无创机械通气治疗1～2 h呼吸困难依然不能缓解，血氧饱和度不改善；(5)气道分泌物较多；(6)严重心律失常；(7)心肝肾等脏器功能衰竭。社区卫生服务中心实施无创机械通气前和实施过程中，必须评估患者是否存在如上生命危险征象，如果没有则可使用无创机械通气。

2.2评估无创机械通气治疗的效果由于多数社区卫生服务中心缺乏动脉血气分析仪，不能动态观察动脉血气pH、血氧分压和血PaCO2变化，因此评估无创机械通气治疗效果受到限制。

2.2.1首次评估无创机械通气初始1～2 h的治疗非常关键，治疗有效的表现包括[1,12-13]：(1)呼吸方式(如张口呼吸转为闭口呼吸、矛盾呼吸消失)，呼吸频率逐步下降接近正常水平；(2)心率逐步下降，达到100次/min以内；(3)患者自我感觉良好，特别是呼吸困难好转；(4)血氧饱和度维持在90%以上；(5)呼吸潮气量稳定在350～450 ml。在不漏气的情况下，保持稳定有效的潮气量，是机械通气能否成功的关键。

2.2.2随后评估如经上述治疗后，患者症状持续改善，无创机械通气8 h后需再次评估。除评估患者呼吸、心率、血压、意识、血氧饱和度外，还需评估尿量。若无创机械通气治疗有效，则尿量增加[14]。

2.2.3再次评估无创机械通气24 h后再次评估治疗效果，评估指标包括：呼吸、心率、血压、意识、尿量和患者自身感觉。无创机械通气治疗有效的患者，上述各项指标均明显好转。需要注意的是，无创机械通气24 h应进行无创机械通气并发症的评估，如胃肠胀气、误吸、鼻梁皮肤损伤等。

2.3无创机械通气撤机经1～2周的综合治疗后，若患者AECOPD原因控制，未出现严重并发症，呼吸、心率、血氧饱和度稳定在参考范围内，精神饱满、尿量正常、饮食改善，可考虑吸氧治疗与无创通气交叉使用，并逐步过渡到氧疗，观察患者的临床表现和氧饱和度的变化，氧疗能维持患者氧饱和度在90%以上，可以考虑撤机。

2.4提高患者接受无创机械通气治疗的依从性患者首次接受无创机械通气治疗时，对无创机械通气不了解，因此带有恐惧心理。在实施治疗前，需向患者详细介绍治疗目的和可能存在的问题，并制定合理的上机流程。注意上机后依然按照自己的呼吸方式呼吸，不受机器的影响。做好患者思想准备，消除恐惧心理。

目前上机的常用流程包括[13]：设置机械参数、佩戴面罩、连接机器与面罩，上机后观察。上机后，医生特别应给予患者人性关怀，如握住患者的手，观察患者的症状和心理情绪变化，给予患者信心和战胜疾病的支持。患者上机后观察30～60 min，根据患者舒适度、通气潮气量、漏气情况以及生命体征，实时调整参数，找到适合患者的合理参数，以达到最佳治疗效果。

作者贡献：柳静负责无创机械通气的实施、资料收集、成文；李凡负责无创机械通气的指导，并对文章负责。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：吴立波)

2016GOLD：COPD诊断、治疗与预防全球策略(更新版)

2016 GOLD COPD指南增加的重点内容：

(1)咳嗽和咳痰的增加与轻至重度COPD患者死亡率增加相关。

(2)对于急性加重低风险的COPD患者撤销吸入糖皮质激素后，可安全地使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。

(3)与每日2次给予吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂联合药物相比，每日1次联合药物的疗效无显著差异。

(4)全身糖皮质激素治疗急性加重期COPD显示，其可改善症状、肺功能、降低治疗失败率，并缩短住院时间。

(5)心情抑郁是未执行康复计划的危险因素。

(6)无更多证据前，非手术经支气管镜肺减容术技术不宜用于临床研究以外。

治疗COPD的药物：

(1)增加长效β2受体激动剂茚达特罗，吸入剂量为5 mg(SMI)，持续时间24 h。

(2)增加吸入性长效β2受体激动剂+吸入抗胆碱能联合药物：茚达特罗/噻托溴铵，吸入剂量为5 μg/5 μg(SMI)，持续时间24 h。

(摘自“医学论坛网”)

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；连续气道正压通气；社区卫生中心

柳静，李凡.社区卫生服务中心无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的体会[J].中国全科医学，2016，19(5)：521-524.[www.chinagp.net]

Liu J，Li F.Realization of noninvasive mechanical ventilation treatment of respiratory failure due to COPD in community health service centers[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：521-524.

Realization of Noninvasive Mechanical Ventilation Treatment of Respiratory Failure Due to COPD in Community Health Service CentersLIUJing，LIFan.YexieCommunityHealthServiceCenter,Shanghai201609，China

【Abstract】Community health service centers are the principal settings where chronic obstructive pulmonary disease(COPD) is prevented and treated.Respiratory failure is the most common complication of COPD,and the timely administration of non-invasive mechanical ventilation is one of the most important measures to alleviate dyspnea and save life.The paper introduced the process of non-invasive mechanical ventilation on two COPD patients treated by GPs in community health service centers and the matters that need attention in the process,and emphasized on the status and effects of non-invasive mechanical ventilation in the treatment of COPD patients.

【Key words】Pulmonary disease,chronic obstructive；Continuous positive airway pressure；Community health centers

(收稿日期：2015-08-12；修回日期：2015-11-20)

【中图分类号】R 563.9

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.006

通信作者：李凡，201600上海市，南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸内科；E-mail：lifanking2015@163.net

基金项目：上海市卫生局课题(20124218)；上海市科委引导项目(124119b0700)
作者单位：201609上海市叶榭镇社区卫生服务中心(柳静)；南京医科大学附属上海松江中心医院呼吸内科(李凡)