六经辨证与传统中医辨证在临床中的应用浅析

万石川

福建中医药大学旗山校区，福建　福州　350000



六经辨证与传统中医辨证在临床中的应用浅析

万石川

福建中医药大学旗山校区，福建福州350000

【摘要】《伤寒论》在传统中医辨证的体系上建立了独特的六经辨证，论述了六经的提纲证和各种变证，并提供了证治方药，不仅在理论上极大程度地丰富了中医学，并具有极强的临床指导意义。传统的中医辨证体系与六经辨证各有其优点，也有其不同，本文在此浅要归纳六经辨证与传统辨证的特点所在，并例举病案对其特点、区别及临床运用进行分析阐述。

【关键词】六经辨证；传统辨证；浅析

本世纪初，日本汉方医学大家汤本求真对《伤寒论》有高度评价：“本于伤寒之诊断、疗法，推述万病之证治，能悟其真髓，则万病之治如示诸掌。”伤寒以六经提纲证作为其辨证机要，对《伤寒论》的研究及运用，多围绕六经辨证方法而展开。然而在临床上，六经辨证作为伤寒之辨证工具，有其独到之处，也有其不足，故在临床辨治之时，仍需参考例如八纲、卫气营血、脏腑、经络辨证等传统中医辨证方法的补充与支持，以多途径、多角度、多模式的辨证方法提高临床的论治的准确性。本文就此对临床上伤寒的六经辨证与传统中医辨证各自的特点、异同、互补之处进行浅略探讨。

1六经辨证的特点

《内经》是《伤寒论》六经及六经辨证的医学理论来源[1]，六经辨证源自《黄帝内经》。仲景将临床所见杂病以三阴三阳统领归纳，提出了分属于六经的提纲证、各经的变证、不同经证的交叉见证等，形成了独特的疾病诊疗体系。所谓提纲，是指能反映本经病证特征的条文，它不是描述一种疾病的证候，而是高度概括一类疾病的特征，并在其下分列出各系统的变证。故六经纲领证为《伤寒论》辨证的第一要义，也是其最具临床指导意义的特点所在。笔者试例举六经提纲证及其备要如下。

1.1太阳病提纲第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此条揭示了太阳病的脉证，太阳主一身之表，表证虽有寒热虚实之分，总以恶寒为要，故第三条更有“或已发热，或未发热，必恶寒”。后世医家“有一分恶寒未罢，便有一分表证未解”的说法即是由此而来。

1.2阳明病提纲第180条“阳明之为病，胃家实是也”，《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不能满。”六腑以通为用，故此条揭示阳明病的病机为有形或无形之邪壅滞阳明腑脏所致，以“实”为要。

1.3少阳病提纲第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”为少阳病之提纲证，后世医家自成无己注解148条“此为半在里半在外也”一句始，多认同将半表半里作为少阳之病位所在，但其概念模糊，至今难有定论。少阳为枢机，可出表，如柴胡桂枝汤证；亦可入里，如大柴胡汤证。少阳之提纲证多为自觉症状，而有其表里皆达的特性，可散见于其余各经证中，难以通过望闻切而得，但总以枢机周转不利为要。

1.4太阴病提纲第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。者下之，必胸下结鞭。”关于太阴病病机，虽然多以脾阳不足为多见证，但亦不可忽略脾阴不足，故而以太阴湿土，喜燥恶湿，与阳明燥金燥湿相济为用，升降协调，以运化通利、气机升达为机要分之。

1.5少阴病提纲第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”少阴为君火所在，又为水脏，其真阴真阳至为重要，故张景岳有“天之大宝只此一轮红日，人之大宝只此一息真阳”之说。病至少阴，人体阴阳水火俱损，“脉微细”提示不但阴虚，阳亦虚，从而表现出阴阳衰竭的状态。故有阴阳不足之见证，可为少阴辨证之要。

1.6厥阴病提纲第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”厥阴病之病机亦是历代医家之争论焦点，即主热、主寒、寒热错杂三个观点。故其争议焦点亦可作为揭示厥阴病病机的切入点。张喜奎教授认为：“厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证”[3]，他同时认为两极之间应有一过渡带，故而在对待厥阴病机的同时，应以分寒热极为主、慎辨错杂为机要。

2传统辨证

中医学在长期的医疗实践中，创立了八纲、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦以及病因、气血津液等辨证归类方法，此外还有辨标本、顺逆，辨体型气质，以及方剂辨证、五行辨证等多种提法[2]。辨证从层次上区分，有纲领证、基础证、具体证的不同。八纲为纲领证；病性和病位是基础证，尤其是病性为关键与重点；脏腑、六经、卫气营血、三焦等为具体证。但不论是通过何种方式，人患病作为“变”态，则总有某一“常”态作为参照，否则何以证其病？故笔者认为传统辨证的内涵在于知常达变。

2.1传统辨证的归纳笔者私以为具有概括性和最具临床实用性的，当属“十问歌”。“十问歌”始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”后有清·陈修园的《医学实在易·问证诗》增补：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”笔者曾跟师张永树教授，张老将此高度概括为：“中医的辨证优势说到底，在于承认差别，这是最高级别的医学。”身为中医要深刻认识个体、时间、空间之间的差别，同证不同人，同人不同时，同病不同地，都应当区分对待，没有放之四海而皆准的笼统治法。面对每一个病人，必须灵活通过阴阳五行辩证，或假于脏腑辨证、气血津液辨证等各种思路对其病症进行剖析，才能找到病之根本。

2.2传统辨证的拓广当今疾病谱不断拓广、社会发展迅速，有许多病证难以通过单纯的望、闻、切来判断，四诊合参当以问为重。在问诊时，除了了解患者目前最急迫的症状(即主诉)，还必须对患者既往史、生活工作环境有所重视。不仅如此，医者应该有广博的人文和自然见识，民国大家章次公就曾说：“为医者，仲景之书固不可不读，而于历代名家医集，晚近中外科技书籍，以及其他笔记小说之类，凡有关医道者，胥应浏览，识见广遽，而后临床辨证论治，自可左右逢源，得心应手。”因为医者面对的不单纯是病，而是看病的人，人与自然、与社会、及人自我的身心都是对立统一、密不可分的。

至此，于患者诸多症状体征的繁杂、变化之处见到差别，即是所谓见微知著、知常达变。在临诊时带着知常达变、见微知著的思维，就能从一个宏观的角度去把握患者的整体病情发展，找到病症的根本，方可达到治标治本的目的。

3六经辨证与传统中医辨证之临床利弊与互补

六经的提纲证，传统辨证的知常达变、见微知著，是二者辨证的核心所在。以六经提纲证的优势举例来说，笔者跟师曾见三叉神经痛月余患者，舌苔黄厚腻，脉弦，问诊大便干结，则辨在阳明腑气不通，胃家实，而以调胃承气汤清泻阳明而愈，伤寒六经辨证定位精确“快准狠”的优势明矣。而同样是便结，在幼儿则因为体温中枢调节功能尚未完整，不论是食积、内热、长牙等情况，均有发热见证，小儿脉多浮而数，颇似外感，且难以问诊，是否恶寒等主观症状难以把握，此时若以六经提纲证来把握，则难度颇大，而通过向家长了解并对比患儿平素饮食习性、排便习惯等，则可知常达变，见微知著。故临床上，六经辨证与中医传统辨证应相互参考，合理把握并利用，方可提高辨证的准确性。笔者再例举跟师医案二则，以佐证临床上二者的优势，并加以分析说明二者的差异与互补之处。

3.1案一黄某，女，67岁，泉州郊区渔民。2010年8月31日初诊。全身风疹搔痒频作5年。

初诊：5年前出现食海鲜类食物后全身发痒，停食该类食物3天则痒自行消退，住院治疗疗效欠佳(具体不详)。食量较前稍减，睡欠佳，经常服用安眠药方能入睡。症见全身风疹搔痒，食量减少，寐欠佳，喉燥吞咽不利，小便调，大便1～2天1行。舌淡红，苔少，脉略浮。此为特禀体质引发血虚生风，风邪郁于肌表而不透达之象，故治以养血活血、搜风息痒。自拟处方：山楂 15g,归全15g,金蝉10只,紫草15g,茜草15g,丹参15g,柏子仁24g。3剂，水煎服渣再煎，400ml水煎至200ml。

二诊(2010年9月7日)：服药6剂后吞咽顺畅，食睡正常。舌淡红，苔少，脉略浮。此阴液渐复，血荣风熄之象，当增强滋阴润燥、健脾之品。故前方去紫草，加玉竹18g、白术30g。5剂，煎服法同前。

三诊(2010年9月14日)：服食少许鱼类未再风疹，食管干燥亦解。

按：患者以“全身风疹搔痒频作5年”为主诉，其表现为食海鲜类食物后全身发痒，食量减少，寐欠佳，小便调，大便1～2天1行。按此类症状，则难以在《伤寒论》之六经辨证提纲中明确找到对应，此时传统辨证的优势便较为明显，根据上述表现在辨证上考虑患者七旬老人，脏腑机能减退，气血不足，血虚易生风化燥，使风邪阻于肌肤，加之海鲜性偏寒凉，其易特禀体质伤及脾胃，运化失司，与风邪相博，内外合邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤则发为风疹。故治以养血活血、搜风息痒之法。以自拟山楂当归饮愈之。当归补血养血，山楂消食，活血为主药，佐紫草、丹参、茜草凉血，服八剂症愈。

3.2案二王某，女，45岁，惠安市人，现居泉州市区。2011年11月10日以近3年月经提前7～8天为主诉来诊。

初诊：3年前无明显诱因行经提前7～8天，行经持续3天，量少，色淡，无痛经。经服用中药一年余调理，症状有所改善，但停药后即上火，口干口渴，忌食辛辣。近来月经前期复作，常上火，失眠。为进一步治疗，求治我科。症见经前上火，食尚可，不寐，汗多，形寒，渴喜热饮，大便时秘，小便频，夜间尤甚。舌略红边有齿痕苔少，脉沉。排除其他疾病，诊为月经失调。张老认为患者汗多形寒，失眠便秘口渴，皆因营卫失调、气血不和所致。处方：黄芪桂枝五物汤加减。生黄芪24g,生白芍15g,桂枝9g,茜草6g,柴胡6g,大枣6g。3剂水煎服。

二诊(2011年12月7日)：服上方12付，脉转平，经已调，睡常，体重增加，二便调，便频明显减轻。

按：营行脉中，卫行脉外，营卫失调，则卫不足以摄营，营透脉外，营不足以荣卫，则卫护外无力，见汗多，尿频，月经前期；形寒、易上火却渴喜热饮、小便频而夜间尤甚等诸多症状，其实把握住汗多、形寒，可以六经纲领归为太阳证。再者患者舌红、边带齿痕、尿频、月经先期等症状，可见为气虚生热，以黄芪甘温除热，则处方黄芪桂枝五物汤再恰当不过，酌情加柴胡疏肝、茜草活血，12剂后三年顽疾悉除。

综上所述，六经辨证虽然脱胎于传统辨证，法不离阴阳、八纲，也需要“知常达变”，但究其特点，六经辨证的临证切入点与传统辨证的切入点是有所区别的。简而言之，六经辨证提纲挈领，例如普通感冒，并非起手就以风热风寒观之，而以六经统之，但非精梳领悟者往往不识条文互参活用，在临证细节上则需要其他辨证方式；中医传统辨证方法虽然整体精细，却失之明确、系统，仍以感冒为例，由于患者体质与天时物候之差别，寒热错杂，其变往往藏于藩篱之后，而非一目可见。在临床审证之时，必要二者互参，而不可机械地将六经辨证从传统中医辨证体系中割裂出来。

参考文献

[1] 梁华龙，田瑞曼.《伤寒论》六经及六经辨证来源[J].河南中医学院学报，2003，8(1):7-9.

[2] 朱文锋.中医辨证体系及“证”的规范化研究[J].天津中医，2002，19(5):1-4.

[3] 张喜奎.也谈《伤寒论》的六经辨证[J].福建中医学院学报，2007，17(1):42-45，65.

【中图分类号】R241.5

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)12-0083-02

(收稿日期：2016.04.21)