经尿道微波热疗治疗良性前列腺增生的有效性及安全性

师　磊　叶　晖

(北京老年医院泌尿外科，北京　100095)



经尿道微波热疗治疗良性前列腺增生的有效性及安全性

师磊叶晖1

(北京老年医院泌尿外科，北京100095)

经尿道微波热疗；良性前列腺增生

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最常见的疾病之一，是老年男性膀胱出口梗阻及下尿路症状(LUTS)的主要原因，常呈慢性及进展性，严重影响老年男性的生活质量。BPH治疗的主要目的是缓解LUTS，因此经尿道前列腺电切术(TURP)或其他更具侵入性的治疗手段成为BPH外科治疗的金标准〔1〕。但对于并发症多而难以耐受或不愿接受侵入性手术治疗的高危老年BPH患者，微创治疗不失为另一种选择。在过去的30年间，由于BPH药物治疗策略的转变〔2〕及具有良好疗效及耐受性的微创治疗的发展〔3〕，国外TURP及其他侵入性较大的手术量有所下降。经尿道微波热疗(TUMT)得到重视和发展，2010年美国泌尿外科学会(AUA)BPH治疗指南中指出全美每年TUMT治疗已达80 000例。本文介绍近年来关于TUMT治疗BPH的安全性、有效性的相关进展。

1　TUMT设备的发展

过去15年间TUMT设备革新主要集中在治疗途径(经直肠与经尿道)、热能级别(低能量与高能量)及冷却系统升级3个方面。由于过去低能量TUMT疗效的持久性难以令人满意，有报道其再治疗率达15%～84%〔4～6〕，因此新一代的TUMT设备向着产生更高温度的方向发展，冷却系统也得到进一步升级以抵消热能对正常组织造成的损害。具有更高热能、更加复杂及有效的冷却系统的第三代TUMT设备使得在诊室完成治疗过程及在减少腺体组织上达到与TURP相当的水平成为可能。目前所有种类的TUMT设备的基本作用均是向前列腺组织发射微波热能，其主要区别在于尿路导管及微波发射天线设计的不同，尤其是微波发射天线的设计对于产热效能具有重要影响〔7〕。设备之间其他方面的区别则包括治疗导管构造、冷却系统、监控系统的不同及治疗所需时间的差异〔8〕。目前，美国食品药品管理局批准的高能TUMT设备有：①瑞典ProstaLund公司生产的CoreTherm系统；②美国Urologix公司生产的Prostatron系统；③美国Urologix公司生产的Targis系统；④美国Boston Scientific Corporation生产的Prolieve系统；⑤美国American Medical Systems生产的TherMatrx系统。

2　有效性

尽管TUMT设备不断发展，但临床研究显示其疗效较TURP并未显现出优势。Hoffman等〔9〕搜集所有符合分析条件的TUMT的随机对照试验，对其系统回顾分析显示，在减少LUTS方面，TURP较TUMT更有优势：经TUMT治疗患者的平均症状积分在12个月内降低了65%，而经TURP治疗者则降低了77%;在改善最大尿流率(Qmax)方面，TURP改善程度为119%，而TUMT为70%;因BPH症状再次接受治疗者TUMT为每年7.54/100人次，TURP为每年1.05/100人次。另一项基于3个随访期为1年的临床研究的汇总分析显示，TUMT组治疗的反应率为85.3%，TURP组为85.9%；国际前列腺症状评分(IPSS)TUMT组较TURP组并未显现出劣势；单边95%可信区间分析显示，尽管TUMT和TURP似乎均能够显著改善Qmax，但TUMT较TURP而言，其非劣效性并未达到预期水平〔10〕。Wagrell等〔11〕研究显示，TUMT与TURP两组的IPSS分别为8.2和5.0，Qmax、生活质量(QOL)评分无统计学差异。有关TUMT的再治疗率的报道从随访6个月的2%〔12〕到平均随访33.9个月的30.5%〔13〕不等。Floratos等〔14，15〕同时比较了TUMT和TURP的再治疗率，尽管二者研究数据均显示TURP的再治疗率更低，但前者的研究显示其差异并无统计学意义，而后者则报道TURP和TUMT两种治疗方法的再治疗率均低于10%。以上研究显示，在改善BPH症状及尿动力学指标方面，TUMT较TURP并未显现出优势。尽管相较于TURP，TUMT疗效难以给出令人满意的结果，但这并非意味着对于TUMT疗效的否定。在一项TUMT的多中心随机试验中，研究者在研究起始后3个月将安慰治疗组与实际治疗组患者进行交叉互换，12个月后观察结果。随访终点所有患者的美国泌尿协会症状评分出现显著下降(22.4～10.6分)，Qmax从8.9 ml/s增加至13.5 ml/s，且无主要不良事件记录〔16〕。

Miller等〔17〕通过对3家中心150例患者进行为期5年的研究评价了TUMT治疗的耐受性。结果显示在第1年和第5年，美国泌尿协会症状评分分别改善了11.5分(53%)和10.6分(47%)，Qmax则分别增加了3.4 ml/s(48%)和2.4 ml/s(37%)，有31例患者接受了再次治疗。但值得注意的是，初始150例患者汇总仅有59例完成了5年随访。

Berger等〔18〕研究了78例经TUMT治疗的急性尿潴留患者，平均随访期为34个月。其中，87.1%的患者在治疗后3个月能够自主排尿;随访6～42个月，平均Qmax增加到了11.1 ml/s，平均残余尿量降低到了46 ml;7.3% 2年内再次出现尿潴留。

Mynderse等〔19〕在美国5家中心应用Cooled ThermoCath导管及Targis系统对66例BPH患者进行高能TUMT(HE-TUMT)治疗。研究中，所有患者接受了时长为28.5 min的治疗，并在治疗后1 w、6 w、1个月、6个月及之后5年内接受年度随访，以评估其美国泌尿协会症状评分、尿流率、QOL、症状指数、BPH影响指数、治疗满意度、不良反应及再治疗情况。研究数据显示，在5年的随访期间，33例(50%)病人治疗后不再需要任何形式的导尿，25例(38%)需要间歇性导尿，8例(12%)需留置导尿，期间无急性尿潴留及与治疗相关的严重不良事件发生。此外，共有19例接受了额外的药物或手术治疗，78%的患者对治疗表示满意，而统计学分析也指出从治疗后第6周起有效性显著提高(P<0.001)。研究认为，应用新一代治疗导管的HE-TUMT疗法具有良好的疗效持续性。

Vesely等〔20〕比较了TUMT设备低能量治疗程序及高能量治疗程序两种方案的疗效。共有841例LUTS患者接受了TUMT治疗，低能量治疗组平均随访期为8.8年，高能量组为2.5年。低能量治疗组在随访终点有67%的患者对治疗感到满意，在随访期间37%出现了症状加重，18%出现其他并发症(如血尿)，25%经历了短暂的尿路感染，16%发生了尿潴留，32%需要二次治疗(包括再次进行TUMT、TURP及药物治疗);平均IPSS为13.5，QOL下降到2.1。在高能量治疗组，以上数据则分别为82%满意，17%症状加重，25%尿路感染，仅有7%患者需要二次治疗，IPSS及QOL分别下降至11.4和1.6。

Lucarelli等〔21〕对135例接受HE-TUMT治疗的患者进行了研究，结果显示在60个月的随访期间，IPSS(由17.8降至5.6)、Madsen症状评分(由12.6降至4.3)、QOL(由4.1降至2.2)的改善均具有统计学意义(P<0.001)，平均残余尿量亦从97 ml下降至24 ml(P=0.001)。

近两年有国内学者对经尿道反馈式普兰德微波治疗高危BPH疗效进行了评价。黄玉华等〔22〕治疗了62例年龄≥80岁或并发重要器官及系统严重病变或功能损害的高危BPH患者，分别在治疗后3、12、24个月复查B超测量前列腺体积，复测IPSS、QOL及Qmax。结果显示治疗后3个月前列腺体积、IPSS评分、QOL评分、Qmax分别为(43.85±33.48)ml、(11.63±7.14)、(2.44±1.36)、(11.44±4.20)，治疗后12个月为(45.10±33.38)ml、(12.23±7.33)、(2.61±1.33)、(10.91±4.05)ml/s，治疗后24个月为(45.80±33.46)ml、(12.37±7.48)、(2.66±1.40)、(10.82±4.03)ml/s，治疗后各个时间点的各项指标均较治疗前显著改善(P<0.01)。高平生等〔23〕选取行普兰德微波治疗的BPH患者40例，治疗后3、6、12个月前列腺体积比治疗前显著性降低(P<0.001)。

相较于其他微创治疗，Ohigashi等〔24〕报道了TUMT、经尿道细针消融和经直肠高强度聚焦超声三种微创治疗的有效性和耐受性无统计学差异，认为TUMT可能是中度LUTS的BPH患者微创治疗的较佳选择。一项随机对照研究比较了TUMT与特拉唑嗪的安全性、有效性和耐受性，两组IPSS、Qmax及QOL分值均得到改善，在随访的第18个月TUMT组以上指标改善更加显著，其较特拉唑嗪组分别高出35%、22%及43%，在治疗失败率上，TUMT组较特拉唑嗪组降低了7倍，TUMT组为5.9%，而特拉唑嗪则为41%〔25〕。

3　安全性

尽管疗效难以与标准TURP相媲美，但TUMT治疗的副作用发生率更低(TUMT 2%，TURP 17%)〔11〕，在治疗安全性方面具有更大优势。研究报道指出，TURP在随访期间由于尿路狭窄而需要手术干预率为每年8.85/100人，TUMT为每年0.63/100人;留置导尿的时间，出现排尿困难、尿急、血尿、凝血块残留、尿潴留、电切综合征的概率TUMT均显著低于TURP〔9,19〕。此外，激光和汽化治疗与TUMT相比，不但侵入性较TUMT强，且需要麻醉和入院治疗，在操作的便捷性及患者耐受性方面并不具有优势〔26〕。因此，TUMT具有较低的不良反应发生率及无需麻醉的特点，使其成为因手术风险高而不宜行侵入性治疗的老年BPH患者一种很好的选择〔27〕。

综上，TUMT因其较好的疗效、较佳的安全性和耐受性而成为BPH微创治疗首选方案之一，其为不适宜进行手术治疗或不愿意接受侵入性治疗的急性尿潴留患者提供了可靠的选择〔28〕。值得注意是，AUA指南中指出，诸多对TUMT疗效的研究存在纳入分析病例的偏倚，即许多研究仅分析了研究结束时的病例，而这些病例往往表现得对治疗的反应性更高，同样，TURP疗效的研究亦受到术者的水平及病例选择的影响。因此，对于二者疗效评价的研究应当注重病例的选择，避免主观因素对研究结果造成影响。

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〔2015-05-25修回〕

(编辑王一涵)

师磊(1981-)，男，主治医师，主要从事老年泌尿外科疾病的临床诊治研究。

R697+.32

A

1005-9202(2016)16-4124-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.118

1北京中医药大学第一临床医学院