颈动脉粥样硬化斑块稳定性超声检查研究进展

金　琳　王迎春

(上海市嘉定区中心医院超声科，上海　201800)



颈动脉粥样硬化斑块稳定性超声检查研究进展

金琳王迎春

(上海市嘉定区中心医院超声科，上海201800)

超声检查;颈动脉;动脉粥样硬化斑块

动脉粥样硬化(AS)斑块分为稳定性和不稳定性斑块(即易损斑块)，AS斑块的稳定性与心脑血管疾病有重要的关系，大部分心脑血管急性事件是由AS易损斑块破裂继发血栓所致〔1，2〕。易损斑块的早期识别、早期干预，可减少心脑血管急性事件的发生，对临床有重要意义。本文就颈AS(CAS)斑块的超声无创性检查方法研究进展及临床意义进行综述。

1　斑块稳定性的概念及病理学特征

易损斑块的主要特点是：活跃的炎症反应；大的脂质核和薄的纤维帽；内膜剥蚀和表面血小板聚集；斑块出现裂隙；斑块内出血；动脉狭窄大于90%等。斑块内的新生血管形成是易损斑块的主要特征〔3〕。AS斑块内的新生血管不仅是血脂沉积于斑块的重要通道之一，而且为炎性细胞进入斑块提供了通道，因此斑块内新生血管的形成程度不仅与斑块的体积大小有关，并且与斑块的稳定性及斑块破裂的形态学改变有关〔4〕，同时，斑块内的新生血管对临床症状的出现也有重要作用〔5〕。

2　斑块稳定性的影像学检查

目前临床中检查CAS斑块易损性常用的无创性影像学检查方法有：颈动脉超声检查、多层螺旋CT血管成像(MSCTA)、磁共振成像及正电子发射计算机断层成像(PET-CT)等核技术。CT血管成像对颈动脉狭窄的诊断有较高的灵敏度，与临床公认的判断颈动脉狭窄的“金标准”数字减影血管造影(DSA)有良好的一致性〔6〕。CT血管成像主要通过测量斑块内部的CT值而判断斑块内部的性质，但是CT血管造影价格相对较高，有电离辐射，常规情况下不宜重复进行〔7〕。磁共振增强血管成像可通过T1加权像(WI)、T2WI序列和质子密度序列而获得斑块信息，并可动态显示斑块内新生血管情况，进一步提示炎症浸润情况〔8〕。但是，此技术操作复杂，检查时间长，目前临床不能广泛推广。核影像技术中的单电子发射计算机断层成像(SPECT)和正电子发射断层成像(PET)通过绑定不同的放射性核素，从而识别斑块内不同的成分和代谢，评价易损斑块。18氟代脱氧葡萄糖(18FDG)-PET能识别斑块内的巨噬细胞，并且18FDG的摄取量与斑块炎症反应程度密切相关〔9〕。但是FDG可被任何代谢旺盛的组织摄取，其对斑块易损性评价的特异性及应用前景还需进一步证实。

3　斑块稳定性的超声检查

3.1二维超声超声检查具有无创、无辐射、简便、易于重复等优点，成为CAS斑块筛查的首选影像学检查方法。二维彩色多普勒超声检查主要用于观察斑块的形态结构、血管壁的形态学改变或斑块发展引起的血流动力学改变，使其在AS斑块检查中发挥重要作用〔10〕。常规超声判断斑块的稳定性主要通过斑块的回声类型和均质性，目前常规超声判断CAS斑块回声强弱类型多采用的方法是与胸锁乳突肌回声相近者为等回声斑块，低于胸锁乳突肌回声与血流信号相近的为低回声斑块，高于胸锁乳突肌回声与邻近的颈椎横突回声相近的为高回声斑块。斑块的均质性是定义为斑块内回声和构成成分一致的斑块为均质性斑块，反之为不均质性斑块。通常认为不均质性斑块更易引发血栓、脱落等并发症。但常规二维超声判断斑块性质主要是利用目测法，因此不同的检查者对斑块回声的判断会出现差异，往往提供的斑块信息与临床症状并不完全一致〔11〕。

3.2三维超声三维超声是在二维超声的基础上通过对图像的后处理，对检查部位进行立体成像，可显示斑块的空间结构、血管腔结构。同时，斑块的体积大小也是临床观测斑块进展情况、评价其稳定性、狭窄程度及疗效的重要指标。唐力等〔12〕应用三维超声准确测定CAS斑块的体积，具有临床应用价值。Heliopoulos等〔13〕研究发现三维超声较二维超声提高了对CAS斑块表面的纤维帽溃疡性改变的检出率。但三维超声与二维超声息息相关，二维超声不能显示的结构，三维超声也同样不能重建，因此三维超声是对常规二维超声的一个补充。

3.3血管内超声(IVUS)IVUS显像是近年来用于诊断血管病变的新的影像学介入技术。IVUS通过导管技术将微型化的超声探头植入血管腔内进行显像，可清晰显示斑块位置、组织形态学特征和脂核大小，还可精确测量血管腔径和截面积，从而判断血管狭窄程度。IVUS显像根据斑块的回声特性对斑块进行定性评估，不稳定性斑块一般表现为低回声的软斑块，其主要成分为低回声的脂质核心。稳定性斑块表现为高回声的“纤维斑块”和“钙化斑块”〔14〕。虚拟组织学成像血管内超声(VH-IVUS)是一种新的IVUS后处理技术，把原来黑白的IVUS图像用4种不同颜色表达出来，每一种颜色代表不同性质的斑块：纤维化为绿色，纤维脂质为黄色，钙化为白色，钙化坏死为红色〔15〕。因此VH-IVUS可更准确地定量评价不稳定斑块中的脂质核心成分，对识别不稳定性斑块有较高的敏感性及特异性。但IVUS是一有创性检查，临床推广普及有一定难度，而VH-IVUS后处理中软件对斑块边界的识别能力、对急性冠脉综合征中血栓的识别能力也有待进一步提高〔16〕。

3.4超声造影(CEUS)1968年Gramiak等〔17〕首次报道注射超声造影剂(UCA)后M型超声心动图检查的图像明显增强，此后UCA被人们关注并应用于临床。近年来，随着CEUS技术的快速发展，弥补了常规超声检查CAS斑块的不足。UCA是一类能显著增强超声检测信号的诊断用药。通过外周静脉注入，经过肺循环进入体循环，到达靶器官，利用微泡的非线性谐波特性和特异的CEUS成像技术，清晰显示微细血管及组织血流灌注，显著提高病变组织在微循环灌注的检测水平〔18〕。

早在2006年Feinstein〔19〕首先报道了用UCA可显示CAS斑块内的新生血管。之后由于UCA对新生血管显像的敏感性使之成为评价斑块稳定性的重要检查手段。CEUS时，由于斑块内病理性新生血管的生长特点及不同活跃程度的炎症反应，多表现为UCA从管壁外膜向斑块内呈不同程度的点状、短线状增强，并以周边及近心端增强为显著〔20〕。通过检测斑块内新生血管形成和密度可判断斑块的易损性，并且与免疫组织化学显示的斑块内新生血管具有很好的相关性〔21〕。李超伦等〔22〕观察CEUS显示斑块内新生血管的形成，并证实与患者的临床症状间具有相关性，结果显示在有症状的患者中69.4%的斑块显著增强，可筛选为“易损斑块”，可为临床筛选高危病人，并为临床实施早期干预措施提供重要信息。他汀类降脂药物是目前临床广泛应用稳定斑块的主要方法之一，CEUS可用于药物治疗的过程中，评价临床药物治疗效果。田媛媛等〔23〕用CEUS的方法评价阿托伐他汀降脂药物治疗后对斑块内新生血管的干预作用，显示斑块内新生血管明显减少，稳定性增加。

但是CEUS评价颈动脉斑块稳定性中也存在一些问题。目前对斑块内CEUS增强程度的分析有定量、半定量。半定量分析是将增强程度按某种标准人为划分为若干等级，其主观依赖性较大。定量分析虽可提供客观指标，但实际操作中影响因素较多，包括操作者及受检者两方面的因素。虽然两种方法具有一定的一致性，但还需进一步优化，使结果更准确〔24〕。

3.5超声弹性弹性成像技术是一种无创评估组织弹性的超声检查新技术，通过对组织施加一个内部(包括自身的)或外部动态或静态/准静态的激励，组织将遵循弹性力学、生物力学等物理规律产生一个响应，利用超声成像方法，结合数字信号处理或数字图像处理技术，估计出组织内部的相应变化，间接或直接反映组织内部的弹性模量等力学属性的差异即超声弹性成像〔25〕。弹性成像可分为压迫性弹性成像、瞬时弹性成像和振动性弹性成像〔26〕。伍玉晗等〔27〕观察不同斑块的弹性图像特点并计算颈总动脉内血液组织与斑块的应变对比度(即硬度比值)发现超声弹性图像中软斑主要表现为绿色，混合斑块表现为蓝绿相间，而钙化斑块则完全为蓝色。血液组织与斑块应变对比度即B/A值显示：钙化斑块组及混合性斑块组的应变对比度明显高于软斑块组，提示软斑和混合斑块硬度较小，受压后应变较大，趋向于不稳定。

此外，目前超声弹性技术对斑块稳定性的研究主要集中在声辐射力脉冲成像(ARFI)技术。通过剪切波速度(SWV)对组织硬度进行定量评估，SWV越快，说明组织质地越硬，反之说明组织质地越软。Dahl等〔28〕研究表明ARFI技术可准确评价斑块软、硬及是否均质。张毅等〔29〕使用ARFI技术评价不同类型的CAS斑块，结果显示不同类型斑块的SWV明显不同，软斑块组斑块SWV最慢，硬斑块组SWV最快，从而可对CAS斑块质地进行定量检测。 但是ARFI技术对评价CAS斑块性质中存在一些不足，ARFI检查时其取样框的大小无法调整，使其对不同大小的斑块有一定的局限性。

综上，超声对CAS病变的检查目前已在临床广泛应用，随着超声新技术的应用，为超声无创性评价CAS斑块稳定性开拓了新的方向。超声检查不仅操作简单方便，价格低廉，并可对斑块的稳定性进行定性及定量分析，而且具有较高的敏感性，从而有助于为临床早期筛选出不稳定性斑块。但是这些新技术都自身存在一些客观局限性。

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〔2015-03-21修回〕

(编辑王一涵)

上海市嘉定区科委医学科研课题项目(KWKYXM，2013-KW-03)；上海市嘉定区中心医院第十批中青年骨干人才培养计划

王迎春(1963-)，女，硕士，主任医师，主要从事超声造影诊断研究。

金琳(1981-)，女，硕士，主治医师，主要从事超声造影诊断研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)16-4112-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.113