右美托咪定在重症医学科患者纤维支气管镜检查中的应用

郜　杨　王洪亮　房　霞　刘　洋　杜文众　贾　柳　刘海涛　唐　荣　于凯江

(哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江　哈尔滨　150081)



右美托咪定在重症医学科患者纤维支气管镜检查中的应用

郜杨王洪亮房霞刘洋杜文众1贾柳刘海涛唐荣于凯江2

(哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江哈尔滨150081)

〔摘要〕目的探讨右美托咪定应用于重症医学科(ICU)重症患者床旁纤维支气管镜检查中的镇静效果。方法观察2012年3月至2014年12月在该院ICU病房接受有创机械通气治疗并需要进行纤维支气管镜检查的患者32例，操作过程中给予右美托咪定镇静，观察其镇静效果及不良事件的发生率。结果患者均在右美托咪定负荷剂量期间达到目标镇静评分，时间(8.2±2.1)min；25例患者在纤维支气管镜操作期间出现躁动镇静评分量表(RASS)评分≥-3；观察期间出现不良事件的发生率为87.5%，其中主要为呛咳、气管痉挛，血氧饱和度(SpO2)下降；操作医生对患者纤维支气管镜期间的镇静满意度评分为(5.8±1.9)分。结论ICU重症患者床旁纤维支气管镜检查中给予右美托咪定镇静治疗，可部分抑制纤维支气管镜操作所引起的应激反应，但难以维持深度镇静水平。

〔关键词〕右美托咪定；重症；纤维支气管镜；镇静

纤维支气管镜已成为重症医学科(ICU)对于重症患者呼吸系统疾病进行诊断和治疗的重要工具之一。但纤维支气管镜检查是一项侵入性操作，对于接受检查的患者，特别是重症患者需给予镇静治疗以减轻痛苦，并最大限度减少呼吸和心血管系统的功能紊乱〔1〕，保持血流动力学稳定，提高其安全性。右美托咪定具有镇静和弱镇痛作用，而无明显呼吸抑制作用。已有文献证实，在胃镜检查和清醒患者在纤维支气管镜引导下气管插管中，右美托咪定具有较好的镇痛镇静效果〔3〕，但未见其应用于ICU重症患者床旁纤维支气管镜检查镇静中的研究报道。本研究旨在探讨右美托咪定应用于ICU重症患者床旁纤维支气管镜检查镇静中的临床效果。

1资料方法

1.1研究对象2012年3月至2014年12月在我院ICU三病房接受有创机械通气治疗并需要进行纤维支气管镜检查的患者32例，本研究共计纳入患者32例，男17例(53.1%)，女15例(46.9%)，单纯纤维支气管镜检查13例(40.6%)，进行纤维支气管镜肺泡灌洗19例(59.4%)。年龄(56.4±9.2)岁，身高(169.5±22.1)cm，体重(55.3±10.3)kg，急性生理学和慢性健康状况评价系统(APACHE)Ⅱ评分(15.5±7.1)分；(2)血流动力学稳定。排除标准：(1)低氧血症；(2)左心室射血分数<0.30、心率<50次/min、Ⅱ～Ⅲ度心脏传导阻滞；(3)不稳定心绞痛或急性心肌梗死；(4)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；(5)合并严重的并发症，如胰岛素依赖型糖尿病、严重的肝功能衰竭及肾功能衰竭等；(6)神经肌肉传导阻滞的患者；(7)妊娠及哺乳期妇女；(8)正在进行血液净化治疗；(9)患有精神疾病或长期使用治疗精神疾病的药物或成瘾；(10)长期使用镇静药物；(11)研究人员认为不适宜参加本研究的患者。所有患者在进行纤维支气管镜检查前均获得患者家属知情同意。

1.2研究方法

1.2.1镇痛镇静镇痛药物为枸橼酸芬太尼注射液，规格：2 ml(0.1 mg)/支(宜昌人福药业有限责任公司，有效期48个月)；镇静药物为盐酸右美托咪定注射液，规格：2 ml(200 μg)/支(江苏恒瑞医药股份有限公司，有效期18个月)。

2%利多卡因3～5 mg/kg镜下滴注法局部麻醉。枸橼酸芬太尼注射液负荷剂量1～2 μg/kg，静脉推注，继而给予维持剂量0.6～2.0 μg·kg-1·h-1，直至达到满意的镇痛效果。盐酸右美托咪定注射液负荷剂量0.5～0.8 μg/kg，静脉泵注20 min；继而给予维持剂量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，每5 min进行一次躁动-镇静评分量表(RASS)评分，并根据评分结果调整药物剂量，直至达到满意的镇静目标(RASS评分-3～-4)，于纤维支气管镜检查结束后停止泵入。过程中若出现严重不良反应，应立即停用盐酸右美托咪定注射液及中断纤维支气管镜，并给予对症处置。

1.2.2有创机械通气所有入选患者均给予心电监测、有创动脉压监测及血氧饱和度(SpO2)监测；在纤维支气管镜检查期间调整呼吸机参数设置，维持SpO2大于90%，若无法纠正，则需终止操作。

1.2.3纤维支气管镜检查采用Olympus LF-TP纤维支气管镜进行操作，给予右美托咪定负荷剂量后开始，操作步骤及技术处理均按常规进行。

1.3观察指标基本临床资料：患者入选后记录其性别、年龄、体重、身高、APACHEⅡ评分、纤维支气管镜适应证。临床效果指标：记录患者达到目标镇静评分的时间；镇静的总时间；纤维支气管镜过程中出现不能达到目标镇静的例数；纤维支气管镜检查的操作时间。记录纤维支气管镜检查期间患者的不良事件发生情况，包括呛咳、支气管痉挛等，以及每5 min的心率(HR)、血压(BP)、呼吸频率(RR)、SpO2。操作医生的满意度评分：检查结束后，操作医生对患者的镇静满意度进行评分(VAS评分：0=非常不满意，10=非常满意)。

2结果

32例患者均在右美托咪定负荷剂量期间达到目标镇静评分，时间为(8.2±2.1)min，镇静急时间为(26.4±11.6)min。25例患者在纤维支气管镜操作期间出现RASS评分≥-3，操作时间(15.3±7.4)min逐渐增加右美托咪定剂量后难以迅速达到镇静目标。观察期间出现不良事件28例(87.5%)，其中呛咳27例(84.4%)，恶心7例(2.2%)，气管痉挛22例(68.8%)，心动过速18例(56.3%)，心动过缓6例(1.9%)，心律失常7例(2.2%)，SpO2下降21例(65.6%)，低血压8例(2.5%)，高血压11例(34.4%)，其他5例(15.6%)。操作医生对患者纤维支气管镜期间的镇静满意度评分为(5.8±1.9)分。

3讨论

常规纤维支气管镜检查时，患者常因恐惧、痛苦及操作刺激产生应激反应，而出现剧烈咳嗽，甚至引起气道反射性收缩和痉挛〔4〕；同时纤维支气管镜本身可引起气道部分堵塞而使气道狭窄，导致通气障碍而产生严重乏氧，引发心律失常，增加心脑血管事件的发生率〔5〕。有报道称纤维支气管镜检查引发致命性喉痉挛、心搏骤停等严重并发生的概率为0.08%～0.50%〔6〕。已有研究证实，在纤维支气管镜检查时给予适当的镇静和麻醉，可以明显提高患者的耐受性，降低应激反应，从而消除患者的恐惧感和强烈的心理压力〔7〕。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过和脑、脊髓内α2受体相结合，抑制中枢交感神经发放冲动，降低交感神经张力，激动交感神经末梢的突触前α2受体，减少去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度〔8〕，进而抑制应激反应，显示了在镇静方面独特的优势。有研究报道，静脉推注右美托咪定能有效预防因组胺释放引发的支气管收缩及痉挛，降低气道反应性〔9〕。近年来，多项临床和基础研究证实，右美托咪定具有减轻炎症反应的作用，通过激活抗凋亡信号通路而产生细胞保护效应，进而对心、肾、肺等多个器官的缺血缺氧性损害起到保护作用〔10〕。

本研究显示，床旁纤维支气管镜操作过程中78%患者出现RASS评分大于-3，可能与恶心、呛咳、气管痉挛等并发症有关。接受机械通气治疗的重症患者与普通患者不同，其血流动力学不稳定，氧合状态差，行纤维支气管镜操作时进行深度镇静可能减少相关并发症的发生。右美托咪定在本研究观察中，虽然可迅速达到镇静目标，但未达到理想的镇静深度的维持，且操作医生的满意度评分不理想，建议与咪达唑仑或丙泊酚联合应用以提高镇静效果，保证纤维支气管镜操作的顺利进行。右美托咪定最常见的不良反应为一过性高血压、低血压和窦性心动过缓，纤维支气管镜操作引起的应激反应可能对其不良反应的观察有一定的影响。

4参考文献

1Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonist.Their pharmmacology and therapeutic role〔J〕.Anesthesia,1999;54(2):146-65.

2Bergese SD,Candiotti KA,Bokesch PM,etal.AWAKE Study Group.A Phase Ⅲb,randomized,double-blind,placebo-controlled,multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation〔J〕.Am J Ther,2010;17(6):586-95.

3郜杨，康凯，于凯江.右美托咪定应用于ICU机械通气患者的安全性〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(19)：5565-6.

4Neidhart G,Kovacs AF,Bremerich DH,etal.Remifentunil-propofol for bronchsoopic fiber optic intubation nudercapnographic control〔J〕.Anaesthesiat,2000;49(6):523-6.

5Berkenbosch JW,Graff GR,Stark JM,etal.Use of a remifentanil-propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation〔J〕.Paediatr Anaesth,2004;14(11):941-6.

6张杰.支气管镜操作并发症的预防和处理〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2011;34(5)：327-9.

7Davies L,Spence DP,Earis JE,etal.Cardiovascular consequences of fibreoptic bronchoscopy〔J〕.Eur Respir J,1997;10(3):695-8.

8Dasta JF,Kan-Gill SL,Peneina M,etal.A cost-mini-mization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit〔J〕.Crit Care Med,2010;38(2):497-503.

9Lam SW,Alexander E.Dexmedetomidine use in critical care〔J〕.AACN Adv Crit Care,2008;19(2):113-20.

10Gu J,Sun P,Zhao H,etal.Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice〔J〕.Crit Care,2011;15(3):R153.

〔2015-05-22修回〕

(编辑李相军)

基金项目：黑龙江省卫生厅科研课题(2011-063)

通讯作者：于凯江(1963-)，男，主任医师，博士生导师，主要从事危重症感染与镇静研究。

〔中图分类号〕R459.7

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)13-3241-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.071

1哈尔滨医科大学附属第二医院脑外科

2哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

第一作者：郜杨(1978-)，男，在读博士，主治医师，主要从事危重症感染与镇静研究。