特发性室性心动过速误诊分析

2016-01-31张美微王晔玲

中国老年学杂志 2016年13期

关键词：心肌病

张美微　曲　莉　王晔玲　李　航

(吉林大学第一医院心血管中心，吉林　长春　130021)

特发性室性心动过速误诊分析

张美微曲莉1王晔玲李航

(吉林大学第一医院心血管中心，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨特发性室性心动过速(IVT)的误诊原因。方法对13例患者的误诊进行回顾分析。结果IVT的临床表现差异及心电图的复杂多样，初诊误诊率高。结论应提高对IVT的认识，以减少误诊率，一旦确诊需尽快行射频消融术。

〔关键词〕特发性室性心动过速；心肌炎断；心肌病

特发性室性心动过速(IVT)约占室性心动过速的10%左右〔1，2〕。尽管已有射频消融术等有效的治疗手段，但由于该病临床特征及心电图的多样性，误诊率很高，使针对性治疗不及时，导致患者生活质量下降，经济负担加重，且持续较长时间的IVT可导致心脏扩大，心室射血分数降低〔3，4〕。因此早期诊断对选择紧急治疗方案及射频消融术适应证具有重要意义，尤其对于反复发作室速且药物难以控制者应选择射频消融术〔5，6〕，本文旨在提高对IVT的认识。

1对象和方法

1.1对象本组13例均为我院2014年9月至2015年9月年住院患者，男8例，女5例，年龄14～51岁。临床有心悸、出汗9例，胸痛胸闷3例，呼吸困难1例。

1.2诊断标准(1)特异的心电图：综合体表心电和(或)食管心电符合室性心动过速的Brugada诊断标准〔5〕，其中，左室特发性室速(ILVT)QRS呈右束支阻滞图形，电轴左偏或极度右偏，QRS宽度一般不超过0.14 s。右室流出道室速(RVOT-VT) QRS呈左束支阻滞图形，电轴右偏或不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS直立，aVL倒置。(2)胸部X线:心脏大小及形态正常。(3)心脏超声心动图:心脏大小及心功能正常。对右室流出道室速患者排除致心律失常性右室心肌病。(4)心导管检查:冠状动脉造影及左、右室造影排除冠心病及致心律失常性右室心肌病。(5)心肌活检特发性室速心肌活检无异常。(6)电生理特征:心房率≤心室率，心房起搏时QRS变窄与窦性心律相同，心房起搏心室率及QRS形态不变；心房期前收缩刺激有心室夺获或室性融合波。满足1、2、3、6项同时结合病史则可诊断IVT，冠状动脉造影、心肌活检并非必需。

2结果

误诊情况：本组13例共误诊为3种疾病，3例误诊为心肌炎，5例误诊为缺血性心脏病，5例误诊为心肌病。

典型病例例1误诊为心肌病。男14岁，主诉间断性乏力、气短8年，加重2 d由吉林省儿童医院转入我院。该患8年前无诱因出现乏力、气短，曾诊为心肌炎，心律失常-室上性心动过速伴室内差异性传导，经治疗后好转。此后上述症状反复出现3次，每次静推维拉帕米(异搏定)均可复律。2 d前该患上述症状再度出现伴活动时出汗，时有头晕、心悸，可平卧。省儿童医院诊为心肌病，给予异搏定5 mg静注2次，未复律转入我院。病程中无晕厥、无夜间憋醒被迫坐起，无少尿腹胀、无水肿。近期无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹泻。查体：T 36.4℃，P 150次/min，R 20次/min，BP 95/60 mmHg。给予乙胺碘呋酮静脉注射150 mg恢复窦性心律。心电图示：QRS呈右束支阻滞图形(RBBB)，额面电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈左前分支阻滞图形，偶见房室分离。查心肌酶、血离子、肝功、肾功正常，心肌病毒抗体阴性，甲状腺功能正常，心彩超心脏大小形态、功能正常，右室壁节段性运动异常。1 w后复查心彩超，右室壁节段性运动异常消失。结合患者发作时心电图及无明显器质性心脏病为依据，考虑患者如为心肌病，心肌细胞变性、坏死、凋亡、纤维化出现心脏增大，心力衰竭，但该患心脏大小及心功能正常故除外心肌病，考虑为左室特发性室速，经心腔内电生理检查证实左室特发性室速，给予射频消融治疗好转，跟踪随访3个月后复发，第2次给予射频消融治疗，未再复发。

例2误诊为心肌炎。患者，女，19岁，阵发性心悸伴乏力1 d，由白城市医院转入我院。该患者咳嗽、咳痰高热1 d后出现心悸伴乏力，到当地医院诊治，诊为心肌炎给予抗感染、解热对症治疗后无发热，咳嗽、咳痰减轻，但心悸伴乏力持续存在，心电图：电轴左偏，QRS呈RBBB，Ⅱ、Ⅲ、aVF高R波，考虑心肌炎，心律失常-室性心动过速，给予心律平静注，未复律转入我院。给予乙胺碘呋酮静脉注150 mg 2次后恢复窦性心律。考虑如为急性心肌炎，除上呼吸道感染史外，合并如此严重心律失常多有心界扩大，心功能不全，血清酶学、免疫学、病毒学检查异常。该患除血常规白细胞增高，胸片：双肺纹理增粗、紊乱外，查心肌酶、血离子、肝功、肾功正常，心肌病毒抗体滴定正常，甲状腺功能正常，心彩超心脏大小形态、功能正常。故诊为上呼吸道感染，诊断为右室流出道室速。经抗感染抗病毒对症治疗咳嗽、咳痰减好转，复查血常规、胸片均正常。7 d后患者再度出现室性心动发作，向家属交待病情，发作时标测靶点，行射频消融治疗好转。

例3误诊为冠心病。患者，女，54岁，因胸痛、胸闷、呼吸困难5 h入院。患者5 h前无诱因出现胸痛、胸闷，呼吸困难，伴心悸、出汗。无恶心、呕吐，无抽搐及意识丧失，否认高血压、糖尿病史，不吸烟，已绝经。查体：T 36.8℃，P 212次/min，R 30次/min，BP 90/60 mmHg，心电图：QRS呈左束支阻滞图形(LBBB)，电轴不偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 高R波，ⅠQRS低平。立即给予同步电除颤，复律后检心电图出现ST-T改变，急检心肌损伤标志物高于正常值达2倍，考虑为急性心肌梗死，给予急诊PTCA支架植入术，冠脉造影示左、右冠状动脉均正常。后复查心电图、心肌损伤标志物、心彩超均正常，考虑急检心肌损伤标志物增高为电除颤损伤心肌所致，诊断为特发性室性心动过速，给予心腔内电生理检查证实为右室流出道室速，射频消融治疗好转。

3讨论

3.1误诊主要原因由于IVT的心电图鉴别困难，常无特异症状、体征或与基础病合并，易造成误诊。(1)由于错误地认为IVT是少见病，缺乏本病的诊断意识；(2)常无特异症状体征，仅有一两种非特异性自觉症状。(3)宽QRS波群心动过速的心电图可见于多种心律失常，单从体表心电图很难正确诊断〔7〕。(4)由于IVT终止后可出现一过性ST段T波改变及一过性室壁运动异常，易误诊为其他器质性心脏病(5)基层医院缺乏必要的诊断和检查手段。

3.2减少误诊体会(1)提高对本病的诊断意识。(2)重视病史的采集及体检的价值：IVT主要发生于心脏结构正常的病人，特发性室速发作大多短暂，症状较轻，可自动恢复，用药后一般疗效较好，虽反复发作，但一般预后较佳。器质性心脏病合并室速特别频率较快者常见低血压，眩晕和昏厥、休克，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛，心肌梗死和脑供血不足症状，严重者发展为室扑、室颤，阿斯综合征而猝死。同时应有器质心脏病的证据：心脏增大，心力衰竭临床表现，X线检查、心脏超声心动图、血清酶学、免疫学、病毒学检查改变，有条件及时做心导管检查心肌活检排除冠心病及致心律失常性右室心肌病，近年来应用螺旋CT血管造影、磁共振成像(MRI)等，扩大了无创检查手段的范围，对提高IVT诊断率有一定意义。(3)重视心电图的分析：IVT多具有较特异的心电图表现，但室上性心动过速(SVT)旁道前传时可与IVT有相同的心电图表现，对其诊断主要与窦性心律时心电图对比确定。(4)虽然体表心电图对IVT的诊断具有重要价值，但有时仍有一定的局限性，需要进行心内电生理检查作出正确诊断。

IVT患者的临床表现不具特异性，心电图与器质性心脏病合并室速及无器质性心脏病多见的SVT伴心室内差异传导及伴SVT旁道前传难以鉴别，很易误诊。因此当患者出现心动过速时注意鉴别是室性还是室上性，对于室性心动过速重视有无器质性心脏病的依据，应高度警惕IVT存在。早期确诊和及时有效治疗可以减少患者经济负担，提高生活质量，而减少误诊是有效根治的关键。

4参考文献

1黄宛.临床心电图学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2009：342-8.

2Altemose GT，Buxton AE.Idiopathic ventricular tachycardia〔J〕.Cardiol Rev，1999；50(1)：159-77.

3Wall TS，Freedman RA.Ventricular tachycardia in structurally normal hearts〔J〕.Curr Cardiol Rep，2002；4(5)：388-95.

4苗驰，王祖禄，梁延春，等.左后分支型特发性左心室室性心动过速消融后心电轴改变与否对左心室形态及功能的影响〔J〕.中华心律失常学杂志，2014；18(5)：345-8.

5岳锦明.15例射频消融左后分支治疗左室特发性室性心动过速的临床观察〔J〕.右江民族医学院学报，2012；34(4)：472-3.

6Blanck Z，Dhala A，Despande S，etal.Catheter ablation of ventricular tachycardia〔J〕.Am Heart J，1994；127(1)：126.

7Vereckei A.Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias〔J〕.Curr Cardiol Rev,2014;10(3):262-76.

〔2015-12-31修回〕

(编辑徐杰)

基金项目：吉林省科技厅重大科技攻关子项目(20140203009GX)

通讯作者：王晔玲(1973-)，女，教授，硕士生导师，主要从事年龄相关的心血管疾病与冠心病的介入治疗研究。