有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折

赵利升（河南省洛阳市孟津县人民医院骨科，河南 孟津 471100）



有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折

赵利升
（河南省洛阳市孟津县人民医院骨科，河南 孟津 471100）

目的 观察有限切开复位锁定钢板内固定技术治疗胫骨下段骨折的疗效。方法 对于2010年3月至2012年1月收治的31例胫骨下段骨折的病例采用有限切开透视下复位锁定钢板内固定治疗，其中，男26例，女5例，年龄23～74岁，平均45.6岁，对临床效果进行分析。结果 31例均获随访，时间3～12个月，平均6个月，骨折愈合时间3～11个月，平均5.2个月，未见骨折不愈合病例，采用Johner-Wrubs评分评价疗效，其中，优25例，良3例，可3例，优良率90%。结论 采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折，具有减少创伤，手术时间短，适用范围广，骨折愈合率高，关节功能恢复好的优点，是治疗胫骨线段骨折一种可靠的治疗方法。

有限切开；锁定钢板；内固定

胫骨下段骨折是临床上一种常见的骨折，其中，胫骨远端1/3涉及胫距关节面的骨折又称Pilon骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并胫骨下段骨折和严重的软组织伤。所以，胫骨下段骨折治疗不当骨折不愈合率高，2010年3月至2012年1月采用有限切开透视下复位锁定钢板内固定治疗31例胫骨下段骨折的病例，31例均获随访，疗效满意。

1　资料与方法

1.1一般资料：31例胫骨下段骨折病例，男26例，女5例，年龄23～74岁，平均45.6岁，其中，车祸伤14例，自行摔伤12例，重物砸伤5例，闭合性骨折20例，开放性骨折11例，合并腓骨上段骨折9例，合并腓骨下端骨折15例，骨折按AO/ASIF分型；42-A型2例，42-B型3例，42-C型3例，43-A2型3例，43-A3型2例，43-B1型2例，43-B2型7例，43-B3型3例，43-C1型3例，43-c2型1例。

1.2方法

1.2.1手术方法：手术时机选择均取决于软组织状况以及骨折严重程度，对于软组织损伤不太严重，骨折粉碎程度较轻的可在最初6～8 h的窗口期手术治疗；对于软组织及骨折损伤严重，肢体肿胀特别严重的采用石膏等外固定，待肿胀消退、软组织条件改善后的5～11 d手术。手术采用硬膜外麻醉，平卧位，常规使用止血带，对于开放骨折先行清创处理，合并腓骨下端骨折的病例先解剖复位腓骨，锁定钢板内固定，对于下一步胫骨复位有很大的好处；胫骨部分根据软组织损伤情况及皮肤条件选择内侧或外侧锁定钢板固定，一般内侧钢板皮肤条件要求较高，本组病例有9例内侧皮肤完好无明显挫伤的病例采用内侧锁定钢板固定，其余采用外侧锁定钢板内固定，不论采用内侧或外侧钢板，均采用有限切开骨折近端和远端，经骨膜外建立软组织隧道，不显露骨折部分，避免剥离骨膜，透视下牵引复位应用手法及克氏针撬拨复位及临时固定；对于复杂的Pilon骨折重在恢复关节面平整，并除钢板外增加骨缝合螺钉及克氏针辅助固定，术中仔细缝合伤口并放置引流，避免骨质及钢板外露。

1.2.2术后处理：术后患肢抬高，除复杂的Pilon骨折外均于术后2～3 d开始主动、被动活动踝关节及膝关节，复杂的Pilon骨折辅以外固定，4周后拆除外固定，开始主动、被动活动踝、膝关节，每4周复查一次X线，待骨折彻底愈合后患肢完全负重。

2　结 果

31例均获随访，时间3～12个月，平均6个月，骨折全部愈合，骨折愈合时间3～11个月，平均5.2个月，有2例骨折延迟愈合时间8～11个月，均为开放粉碎骨折病例，复杂的Pilon骨折自体髂骨植骨病例3例，表面皮肤挫伤致小面积皮肤坏死1例，行皮瓣转移术后治愈，浅表组织感染1例，经换药后愈合，未见骨折不愈合病例，末次随访采用Johner-Wrubs评分评价疗效，对于骨折愈合，踝膝关节灵活度，有无疼痛、畸形及走路情况评定，其中，优25例，良3例，可3例，优良率90%。

3　讨 论

胫骨下段骨折是临床上较常见的一种骨折，随着社会的发展，交通事故及意外摔伤引发的高能量损伤有增多趋势，由于胫骨下段的解剖特点：皮肤软组织覆盖少、血供欠佳等，胫骨下段骨折不愈合及延迟愈合发生率较高，特别是骨折粉碎较重软组织损伤严重的病例，对于此类骨折，根据骨折程度及软组织损伤程度选择合适的治疗方法尤为关键；石膏固定仅适用于胫骨下段无移位或移位不大的骨折，但由于固定时间较长，患者感觉生活较为不便，且常会引起关节僵硬等并发症，如果合并软组织损伤的话，一般是不易采用的；跟骨牵引术及外固定架技术结合有限切开复位及皮瓣转移术是治疗骨与软组织损伤坏死特别严重尽量保存肢体的一种权宜之计，这类损伤往往需要二次及多次手术且愈合后遗留后遗症的概率较大，对于病情能够采用内固定的病例，采用此类治疗往往牺牲了关节的活动度及存在针道感染等潜在风险，对于软组织损伤不太严重，能够采用内固定技术的病例，髓内钉对于跟距关节面较近的胫骨远端骨折显得无可奈何，即便能够采用髓内钉固定粉碎程度较重的骨折髓内钉固定也易引起骨折固定不稳及成角等问题；普通的解剖加压钢板内固定要求骨贴服性良好，采用这类钢板内固定往往需要剥离骨膜及软组织才能达到贴服性良好、内固定牢靠的目的，由于胫骨下段的解剖特点：血供较少，这样就更进一步增加了骨折不愈合的概率［1］，对于粉碎程度较重的骨折毫无疑问会出现骨折延迟愈合、不愈合，甚至内固定疲劳断裂。

所以，为提高和改进这种内固定方法，近年来，很多学者主张使用有限切开复位内固定技术取代常规的切开复位钢板螺钉内固定技术［2］，而锁定加压接骨板为这种微创技术提供了有力的物质保障，术中不暴露骨折区，不剥离骨折处骨膜，经过间接的闭合复位采用有限切开，在定位器的引导下将钢板插至骨膜外，借助精确的螺钉孔轴心定位，经皮拧入螺钉，由于钉板之间的锁定作用，所以锁定接骨板对贴服性要求不高，由于钉板之间的稳固性固定极大增加了骨折断端的稳定性，起到内固定支架的作用。不但起到了坚强内固定的作用，而且对骨折部位及附近软组织的影响较小。其稳固性显著超过了外固定架，而又能早期进行足踝部锻炼，避免关节僵硬等并发症，极大提高了患者的恢复速度和减少了并发症。当然，对于踝关节面损伤较重的Pilon骨折，除过锁定钢板外辅以有限切开植骨，克氏针、螺钉固定恢复关节面的平整性，甚至增加外固定［3-4］，延长制动时间等治疗这类骨折也是必要的。在本组病例中，有2例除锁定钢板内固定外增加了植骨、克氏针固定保持关节面的平整性，且辅以外固定石膏，将踝关节功能锻炼时间延长至4～6周后，对于此类骨折，固定时先处理腓骨对于保证肢体长度及下一步稳定胫骨有非常好的作用［5］。

总之，根据不同的骨折情况及软组织状况，对于胫骨下段骨折采用区别对待，选择恰当的手术方法及手术时机，才能取得良好的手术效果，最大限度地减少并发症。而采用有限切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折具有：减少创伤、手术时间短、骨折愈合率高、关节功能恢复好的优点，是治疗胫骨下段骨折的一种可靠的治疗方法。

［1］ 唐少龙,张文斌,颜海波,等.解剖型钢板与锁定加压钢板治疗治疗胫骨下端粉碎性骨折比较［J］.临床骨科杂志,2009,12（2）：200-202.

［2］ Frigg R,Appenzeker A,Christensen R,et al.The derelopment of the distal femur less invasive stabili-zationsystem（LISS）［J］. Injury,2001,32（3 suppl）：24-31.

［3］ 李志权,曾雄,陈家鸣,等.分期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析［J］.中华创伤骨科杂志,2012,14（7）：641-645.

［4］ 李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20（11）：745.

［5］ 魏方福,辛景义,张铁良.外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2007,22（10）：829-831.

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1671-8194（2016）20-0142-02