学习仲景用附子的临床体会*

上海医药大学（上海，201203）　王庆其



学习仲景用附子的临床体会*

上海医药大学（上海，201203）王庆其

摘要：作者较为系统地整理了张仲景运用附子的临床经验，包括附子的功用、配伍规律、用量、禁忌，结合作者学习仲景用附子的点滴体会加以论述。

关键词：张仲景附子临床经验

明代医家张介宾把“附子、人参、熟地、大黄”称为“药中四维”，其中“附子、大黄，为壶中大将军”。同时又说：“人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”近代医家恽铁樵善用附子，他说：附子最有用，亦最难用。因为难用，所以很多人不敢用，其实只要我们掌握它的主症、配伍、剂量、煎服法，就能发挥很大的疗效。

附子为毛莨科多年生草本植物乌头的侧根。乌头与附子是附根与主根之间的关系。明代《彰明附子论》：“附子之品有七实，本同而末异，初种之小者为乌头（也就是主根为乌头），附乌头而旁生者为附子，又左右附而生者为鬲子，又附而长者为天雄（长在主根的下面），又附而尖者为天佳，又附而上者为侧子，又附而散者为漏蓝子。”根据其生长部位的不同，在古代有不同的名称，这些现代已经不用。现代临床只分附子、乌头，所谓鬲子、天雄、侧子、漏蓝子都可以统称为附子。按照《中华本草》中将附子的炮制分为四种：白附片是用食盐和卤水混合液浸泡后的附子，晾晒至表面有食盐结晶附着，成为“盐附子”；黑附片，又叫黑顺片，是白附片加黄糖和菜油制成调色剂染成茶色，再以清水漂洗至不再麻舌，取出蒸透晒干，即成；淡附片是取附子洗净，浸入食用胆巴水溶液及盐，再漂尽盐，加甘草、黑豆，水煮透晒干；炮附片是取砂用武火炒热，加附片炒至微黄。炮制后乌头碱大部分被破坏，有显著的强心作用，但镇痛作用减弱。乌头的镇痛作用强，如果剂量过大可以出现心律失常。各种炮制方法均能使附子的生物碱含量下降，而双酯型生物碱的含量是决定其毒性大小的主要因素[1]。

张仲景用附子共34方，其中《伤寒论》20方，《金匮》14方。以附子命名者18方，方名中无附子者16方。34方中，生用去皮者8方，炮用去皮者13方，炮用者12方[2]。现在临床用经过炮制的附子，张仲景书中生用者，取其辛温雄烈之气以急救回阳，治疗阴寒呕利，脉微欲绝，阴盛格阳，阳亡阴竭等危证。应用时或与生姜配伍（生姜可以解毒），或久煎以制毒性。一般阳虚重症生用、重用，阳虚轻症炮用、轻用，内服一般宜制用，外用一般用生品。

附子的功效

1.回阳救逆

代表方四逆汤，治疗“下利清谷不止，身疼痛”;通脉四逆汤，治疗“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝者”，这里的热是假热，内真寒外假热;白通加猪胆汁汤也是治疗此类病症。《本草经读》说：“附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一药品。”陈修园认为：“附子味辛性温，火性迅速，无处不到，故为回阳救逆第一要药。”现代研究显示，附子有强心作用，以及抗心肌缺血缺氧作用。章次公先生善用附子，他说“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”，回阳救逆用附子有抗休克作用。附子经过加热处理之后，其毒性仅为原来的1/200，但其强心作用不被破坏。其强心的有效成分为去甲乌头碱，可以改善外周及冠脉血液循环，增强心肌收缩力，提高心排出量，扩张周围血管，降低外周阻力。

2.温阳利水

水为阴邪，阳虚之人气化失司，水液滞留，通过温阳加强气化达到利水的作用。如对于脾肾阳虚，不能化气制水，上逆凌心所致的“心下悸，头眩身瞤动，振振欲僻地者”，真武汤主之。真武汤就是治疗肾阳虚，水液上逆凌心的重要方剂。有强心作用，右心衰竭的病人下肢浮肿，下肢淤血，可用此方。如果加苓桂术甘汤，温脾阳效果较好。《金匮要略·水气篇》载：“水之为病，其脉沉小者……宜麻黄附子汤。”“大气一转，其气乃散。”“大气”指元气，“气”指水气、邪气。元气一振，使水气得以转化。临床上胸水、腹水或者下肢浮肿，大多属于阳虚，或者肾虚，或者脾肾阳虚，或者肺脾肾阳虚，这种情况加入附子温阳利水，或者桂枝通阳利水效果很好。古代文献记载“附子主逐水也”，并不是说附子有利水的作用，而是附子通过温阳达到利水的效果。朱丹溪认为：“肥人多湿，亦宜少加附子以行经。”痰湿之体的高血压、高血脂等代谢能力差的病人，对葡萄糖耐量下降，舌苔白厚腻，舌苔水滑，舌体胖大，加入附子起到利水湿，温经化痰湿的作用。

3.逐寒止痛

虽然附子止痛没有乌头好。但是《金匮》中治疗风湿的方剂都用附子，因此它对风湿痛的治疗比较好。桂枝加附子汤治疗“身体疼痛，不能自转侧”；白术附子汤治疗前证伴小便不利者；甘草附子汤治疗“骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”；桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛”者。因此仲景治疗身体烦痛、胁下痛、胸痛、腹痛、头痛、痛经时都要用附子。现代研究：附子吸收后对感觉神经及运动神经有麻醉作用，对黏膜、皮肤神经末梢先兴奋后麻痹，故有明显的镇痛作用。因此我在临床治疗血管性神经疼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛，先用活血止痛的药物，如延胡索、失笑散等，效果不好可以加入附子提高疗效，如果太热加知母，祛性取用。

4.益火消阴

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，“少阴病，口中和，其背恶寒者”，“妇人妊娠……腹痛恶寒，少腹如扇”。《金匮》用附子益火消阴，散寒止痛。张元素：“附子，温暖脾胃，除脾湿胃寒，补下焦之阳虚。”主要偏于下焦。一般外感寒邪用麻桂，内有真寒用姜附，这是仲景的经验。张山雷：“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”他认为外寒内寒都可用，起到温阳通经的作用。北京医院张之南认为：附子对垂体肾上腺皮质功能有兴奋作用，可以治疗慢性肾上腺皮质功能减退的阿迪森氏症、席罕氏病等。西医用激素，中医用温元阳、通行十二经脉的附子治疗。

5.温通散结

由阴寒内盛而导致的寒湿，可用附子。《金匮》附子粳米汤治疗“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐”，粳米健脾，附子温阳散寒；大黄附子汤治疗“胁下偏痛发热，其脉紧弦”；薏苡附子败酱汤治疗肠痈，肠痈即为阑尾炎、阑尾脓肿。我用薏苡附子败酱散治疗盆腔炎、盆腔积液，效果满意。此病病机往往寒热交错，用薏苡仁消痈散结，附子辛热，辛者能散结。《金匮》中治疗肠痈尚未形成用大黄牡丹汤，肠痈已经化脓用薏苡附子败酱散，临床多两者合用，采用保守治疗阑尾炎持续三天形成的阑尾包块。我曾用两方合用治疗阑尾炎包块效果很好。阑尾炎超过三天就不能开刀，否则容易形成粘连，中医此时可以发挥作用。通过寒热并用，消痈散结，最终控制病情。《医学衷中参西录》张锡纯讲：“《金匮》大黄附子细辛汤诚为开结良方，愚赏用以治肠积腹疼者甚效。”大黄荡涤肠胃，附子、细辛都是辛味，辛者能散结。

6.温脏安蛔

代表方乌梅丸。仲景用此方治疗蛔厥。五味俱备，杂合以治，其中附子、细辛可以麻醉蛔虫，最终排出体外。用乌梅丸加减治疗阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎有很多报道。这些病的病机大多属于寒热交错，较为复杂，用乌梅丸加减有一定治疗效果。

要之，附子有六大功用：回阳救逆，为强心回苏要药，治心力衰竭；助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿躄拘挛；通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、神经痛；扶阳止泻，治虚寒泄泻，完谷不化；温阳利水，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；强阳摄阴，治肾阳衰微，机体功能衰退。

附子应用的主要指征：①畏寒，四肢厥冷；②脉沉、迟、微、细；③舌质淡，或舌质紫暗，舌体胖，舌苔白腻或白滑。参考指征：①精神不振，但欲寐；②下利清谷，小便清长；③面色苍白，汗出脉沉；④口不渴或渴喜热饮不多；⑤腰膝酸冷，下肢浮肿；⑥关节冷痛。吴佩衡老中医用附子16字诀：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言。

附子的配伍运用

1.附子加干姜

功能回阳救逆，代表方四逆汤。主治少阴病寒化证，脉微细，但欲寐，自利口渴，四肢厥逆者。明·戴原礼《证治要诀》载：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门。”陈苏生先生说：“干姜加附子，增强回阳之功，用治心力衰竭。”用大剂量附子必须配干姜或生姜（1∶1），回阳救逆加干姜，温经散寒加生姜。一方面两者可以相得益彰，另外姜可以解附子毒性。现代临床用治中毒性休克、心肌梗塞、急性胃肠炎等。我曾治一慢性腹泻案，患者腹泻多年，消瘦面黄，神疲乏力，大便溏薄，手脚冷，舌质淡，苔薄，脉沉细。此脾肾阳虚，化源不足。处方：干姜、附子、炒白术、党参、黄芪、薏苡仁、白扁豆、补骨脂、肉豆蔻、石榴皮、木香、陈皮、葛根、炙甘草，上方加减化裁，治疗3月，大便基本正常，每天1-2次，气色明显改善，纳好。我认为，干姜重点温中阳，附子旨在助元阳，与健脾胃的药物相合，补火生土，对脾胃病治疗有很好的疗效。其类方有干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、赤石脂丸等8方，均姜附合用。

2.附子加人参

功能温阳益气，代表方附子汤。主治少阴病，背恶寒，身体痛，手足寒，脉沉。张介宾说：“附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙草之类，皆足以制其刚而济其勇，斯无往而不利矣。”陈苏生先生说：“人参加附子，提高了救逆作用，可治休克虚脱。”颜德馨教授的经验“附子配生脉饮，附子振奋心阳，生脉饮养阴，共成复脉之师。”其有回阳复阴之功能，寓意深刻，诚经验之谈。现代临床用附子汤治疗类风湿性关节炎、冠心病心功能不全、慢性结肠炎、慢性肾炎、脏器下垂等。其类方有四逆加人参汤、茯苓四逆汤等。宋·陈自明《妇人良方大全》参附汤与附子汤相类，功能回阳固脱。

3.附子加白术

功能温阳健脾祛湿，代表方白术附子汤。主治风湿相搏，兼阳虚湿重者，症见身体疼痛，不能自转侧等。张洁古云：“附子以白术为佐，乃祛寒湿之圣药，湿药少加之引经。”陈苏生经验：“白术加附子，增强温中之功，治脾虚泄泻。”如附子理中汤。现代临床用白术附子汤治疗类风湿性关节炎、痛风、坐骨神经痛、脾虚泄泻等。其类方有治疗风湿痹痛的附子汤、甘草附子汤等。

4.附子加石膏

功能治风水恶风，代表方越婢汤加附子。主治风水恶风，一身悉肿，自汗。赵养葵用附子与石膏配伍，治疗重症消渴。石膏清阳明之热，附子“辛以润之”，辛可气化津液，两者相伍，相激相成，寓有深意。《孙兆口诀》治疗风热头痛，舒驰远治疗重症痢疾。现代用于肺经蕴热，肾气虚寒，表虚自汗症；或者肺炎合并心力衰竭等。

5.附子加桂枝

功能解表散寒，代表方桂枝附子汤。主治风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚。《伤寒溯源集》：“风邪，非桂枝不能汗解；寒邪，非附子不足以温经。”现代临床用桂枝附子汤治疗类风湿性关节炎、糖尿病神经病变、胸痹真心痛、低血压等。章次公的经验，治疗失眠，“单纯用养阴安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂附一类兴奋药每可奏效。”

6.附子加大黄

功能温通寒积，代表方大黄附子汤。主治寒实内结，胁下疼痛，腹满，大便不通，舌苔白润，脉沉弦而紧等。大黄苦寒泻下，治疗胃肠实热便秘；附子辛热，助阳散寒，治脾肾阳虚。二者相合，寒温并用，苦辛通降，治疗寒实证，为温下法之祖方。现代临床用大黄附子汤治疗急性胆囊炎、胆道蛔虫、胃脘痛、粘连性肠梗阻、溃疡性结肠炎、十二指肠壅积症、痢疾、尿毒症等急腹症。其类方有孙思邈“温脾汤”用附子、大黄、人参、干姜、甘草，功能温补脾阳，可攻下冷积。我在临床上治疗脾肾阳虚的慢性肾功能不全，方用附子、大黄、仙灵脾、黄柏、泽泻、黄芪、党参、丹参、薏苡仁、紫苏叶、川断、桑寄生、六月雪等，对改善肾功能及临床症状有较好疗效。

7.附子加麻黄

功能解表温经，代表方麻黄附子汤。主治水肿病肾阳不足者，一身悉肿，恶寒，舌苔白滑，脉沉小。近代医家赵嗣真经验：“熟附配麻黄，发中有补。”麻黄解表，附子助阳，一攻一补，助里阳而散肌表之水，治疗肾阳虚表有风水证，及气分病属阳虚寒凝者。现代临床用麻黄附子汤治疗急慢性肾炎、肿胀、肺心病、冠心病心律失常等。我近治疗一冠心病窦房结功能失调患者，心率45次／分，怕冷，面色萎黄，舌淡，脉迟。处方：麻黄、附子、甘草、黄芪、党参、丹参、桂枝、白术、茯苓，加减治疗2月，心率在58-65次／分，自觉症状也明显好转。其类方有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

8.附子加甘草

功能温阳益气调中，代表方甘草附子汤。主治风湿相搏，骨节疼烦，掣痛屈伸不利，痛处拒按，汗出恶风，苔白，脉沉等。附子与甘草相伍，一能温阳益气，调中补虚，二能补偏救弊，甘草缓附子之毒性。现代临床用治类风湿性关节炎、坐骨神经痛、痹证兼有心脏病等。其类方有四逆汤、桂枝附子汤、白术附子汤等12方。

除了上述配伍之外，后世临床常用附子的配伍方还有：附子加肉桂（附桂散），主治阴毒伤寒；附子加黄连（附子泻心汤），主治阳虚膈痞；附子加地黄（地附汤），主治血虚假热；附子加细辛（细辛散），功能温阳通窍；附子加当归（温经汤），主治血海虚寒；附子加芍药（真武汤），功能温中止痛；附子加黄芪（芪附汤），主治气虚自汗；附子加升麻，主治口舌生疮；附子加羌活，主治风寒头痛；附子加白芷，功能止牙齿痛等等。

附子的剂量

仲景用附子的剂量：用1枚（重约30g）者18方，用1枚半者1方，2枚者3方，3枚者3方，用1两者1方，用3两者1方（柯雪帆：1两≈15.625g）。

归纳仲景用附子剂量的经验：①用回阳救逆，不超过1枚；②用风寒湿痹剂量宜大，如附子汤用2枚，甘草附子汤用2枚，桂枝附子汤用3枚，白术附子汤用1枚半。③与甘草、干姜同煎可降低附子毒性。仲景用附子配甘草者18方，不伍甘草者13方，其中不用姜用蜜制甘草仅6方。《本草正义》：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解。”④配甘草、白蜜，甘润缓解。⑤配甘草、乌梅，酸甘化阴。

关于附子的现代临床应用剂量探讨，《中华本草》载，煎汤3-9克（炮附子），回阳救逆18-30g。内服多制用，外用多用生品。现代“火神派”医家吴佩衡、范中林、祝味菊、卢崇汉、李可等善用附子，剂量在30-100g，最多用至500g。四川王渭川认为，熟附片必须用至60g方有效。这些说法是一家之言，仅供参考。祝味菊先生的经验值得借鉴：“未服过附子的初诊患者，可先从小剂量开始，逐步增加。”

附子的煎煮：附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解成胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／4000-1／200。炮制过程中多次用水浸泡、漂洗、高温水煮，或高热爆炒或者微波加热等，可以促进其充分水解[3]。

煎服注意点：①久煎（宽水慢火）。先将附子（用15-30g者）单独先煎煮1-2小时（或以上），直至药液不麻舌为度，再加入其他药合煎；所加水必须一次加足，一般不中途加生水。②加姜（或者蜂蜜1匙）。凡重用附子，可根据病情加干姜或生姜同煎，既可制附子毒性，又增强温阳散寒作用。③1剂药煎2次，可以分多次服用，有反应即止。④使用大剂量附子时间不宜过长，尽量做到中病即止，见效收功，或者逐步减量。

附子的中毒症状及其解救：中毒症状表现为“麻、乱、颤、竭”，一般先见口舌唇麻，继之面麻，甚则全身麻木，痛觉消失，意识混乱，烦躁不安，心律失常，舌唇肢体颤动，语言含混不清，可见心源性休克，心房颤动，呼吸衰竭，甚至死亡。解救的方法：①催吐、洗胃。②应用阿托品、普罗卡因等药物。③中药解救，方用金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或者蜂蜜120g内服，必要时应用500g[2]。

参考文献

[1]国家中医药管理局《中华本草》编委会.中华本草·附子[M].上海：上海科学技术出版社，1998：487.

[2]林乾良，等.经方中药研究集成[M].北京：中医古籍出版社，1992：166.

[3]中华本草编委会.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社，1998：483.

·名医经验·

中图分类号：R222

文献标识码：A

文章编号：1006-4737（2016）02-0036-04

*基金项目：国家中医药管理局王庆其全国名老中医工作室（2013）；上海市中医药三年行动计划“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目（编号：ZY3-CCCX-1-1001）

收稿日期：（2016-01-18）