史大卓教授治疗更年期高血压的经验总结

2016-01-31史大卓

中国民族民间医药 2016年20期

关键词：川牛膝教授高血压

梁芳柴华曲华刘玥史大卓

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院心血管中心，北京 100091；3.中国中医科学院心血管病研究所，北京 100091

史大卓教授治疗更年期高血压的经验总结

梁芳1,2柴华1,2曲华1,2刘玥2，3*史大卓2△

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院心血管中心，北京 100091；3.中国中医科学院心血管病研究所，北京 100091

史大卓教授总结多年临床经验，并结合现代医学研究及传统中医辨证论治理论，指出肝肾阴阳失调、冲任气血失和是更年期高血压病的基本病机，痰浊、瘀血、肝阳、气滞是其发病的主要病理因素。治疗上提出了调和阴阳、畅达气血、柔肝疏肝、活血化瘀等治法治则，总结出了独具特色的用药原则，临床上取得了较好的疗效。

史大卓；更年期；高血压；经验

高血压病是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压常与其他心血管病危险因素共存，是主要的心脑血管危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭[1]。调查数据显示，2002年我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，2014年卫生部公布的高血压患病率为25.5%，全国第五次高血压调查初步数据(12个省)显示目前高血压患病率为27.9%，由此可见高血压已成为严重威胁人类健康的重大疾病[2]。女性更年期高血压是属于特殊人群的高血压,严重影响着妇女的工作和生活质量。中医学文献记载中没有“更年期高血压”的病名,但根据临床症状,可将其归属于传统医学中“眩晕”、“头痛”、“郁证”、“肝风”等范畴。史大卓教授从事临床30多年来，在更年期高血压的中医诊治方面积累了丰富的临床经验，临床上取得了很好的疗效，现介绍如下。

1 病因病机

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·上古天真论》云:“女子七岁，……，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同，故形坏而无子。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”隋代巢元方《诸病源候论·风头眩候》主张因风致眩，指出：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。”《丹溪心法·头眩》曰：“无痰不作眩，痰因火动。”历代医家从肝阳上亢、气血不足、肾精亏虚、肝肾阴虚、痰气交阻等不同的角度论述了本病的病因病机。史大卓教授在总结前人对病因病机认识的基础上结合脏腑辨证，强调此病病机是以肝肾阴阳失调、冲任气血失和为本，以痰浊、瘀血、肝阳、气滞为标。史教授认为：从中医角度讲，女子七七，肾气衰，天癸竭，冲任虚衰，精血不足，肾水亏虚，水不涵木，肝阴不足，阴虚阳亢，阴阳升降失调，气血不足，加之更年期女性，临床上常伴有痰浊中阻、瘀血阻络、气机失调，从而导致血压升高；从现代医学角度讲，妇女进入更年期后，卵巢功能开始减退，雌激素分泌减少，使下丘脑、垂体和卵巢之间的平衡关系失调，从而出现一系列的植物神经功能紊乱，如精神情绪的变化、血管舒缩功能的失调、体温调节中枢不稳定等[3]。此外，更年期女性神经内分泌变化，使血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降，脂肪堆积，动脉斑块形成，血管压力增高，从而也增加了患高血压病的风险[4]。

2 更年期高血压的中医治法

2.1 重于益肾精、温肾阳史大卓教授认为：肾精亏虚、天癸渐竭、冲任虚损是更年期女性易发高血压的重要病理基础。临床上应善于运用二仙汤加减治疗此类患者,方中仙灵脾、仙茅、巴戟天益肾精、温肾阳,黄柏、知母泻相火、滋肾阴,当归温润养血、调理冲任。该方寒温并用,阴阳同调,特别适合更年期女性气血阴阳俱虚的特点。且结合现代药理分析[5],仙灵脾、仙茅、巴戟天具有激素样作用,而无激素样副作用,能够调节更年期女性卵巢功能、促进雌激素分泌。另外，史大卓教授还善于在此方的基础上加入川牛膝与葛根,川牛膝性善下行、入血分,葛根轻扬升散、入气分,两药相合,一升一降,调和气血。且结合现代药理实验研究,张仲起等[6]认为，川牛膝的有效降压成分存在于其水煎醇提物中,能够显著降低SHR大鼠血压,它是通过增加血浆中PGI2的合成量而发挥降压作用的;川牛膝药物血清还能够有效预防和修复LPS对血管内皮细胞的损伤。张年宝等[7]认为，葛根可促进血管侧支循环的开放和行成,扩张血管、改善心肌供血,从而使血压下降。此外,史大卓教授主张在补肾时加入养肝血的药物，如当归、白芍、鸡血藤,取其乙癸同源,肝肾同补,使冲任气血调和之意。

2.2 善于柔肝、疏肝高血压病常常以头晕、头痛为主要临床特点,临床上很多医者往往把头晕头痛归结为肝阳上亢,治疗时应用大量平肝潜阳药。史大卓教授强调,血压升高并不等于肝阳上亢,不可过度使用镇肝潜阳之品，尤其是更年期高血压患者,常伴有气短乏力、腰膝酸软、两肋胀痛、潮热盗汗、失眠多梦、情绪不稳定等特点,这些症状都是“肾精不足、肝阴虚阳亢、肝郁气滞”的表现。正如《临证指南医案·肝风》所说“肝为风木之脏,因有相火相寄,体阴而用阳,其性刚,主动主升。”加之更年期女性易情志不畅,肝脏疏泄失调,肝郁日久化热,灼伤肝阴。如果此时大量使用镇肝潜阳之品,反而增其刚烈之性。因此,史大卓教授在治疗上多用白芍、生地、柴胡、香附、枳壳、苏梗等柔肝疏肝,使肝体柔和,肝木调达,气机顺畅,则肝阳自平。若临床上见头晕、面红、气急、性格暴躁、舌红脉弦者,提示肝阳亢甚,则使用代赭石、生牡蛎、珍珠母等重镇潜阳之品,但同时也需加入柴胡、麦芽、桑叶等疏肝升肝之药,取其欲降先升之意。

2.3 善温散升阳很多学者认为,更年期高血压患者肝阳本已偏亢,再用温散升阳之品更易“阳动上升”,因此临床上慎用此类药。史大卓教授总结多年的临床经验，指出临床用药时要学会灵活变通，不可拘泥于一端。针对临床上脾虚痰湿中阻,清阳不升,或肾阳虚不能化气升清者，运用温散药能使清阳升、痰浊化，清窍自利。而升阳散风药中,史大卓教授善用天麻,用量可达30g。《本草纲目》载“天麻,乃肝经气分之药。”《日华子本草》云“天麻能助阳气补五劳七伤,通血脉,开窍。”其性辛而不过升散,味甘而不滋腻，结合现代药理研究,张莹等[8]认为天麻能增加心脑血管流量,降低血管阻力,降低血压。

2.4 善活血祛瘀现代研究表明，高血压病人血管张力增加、血小板活性增高，易于粘附、聚集[9]。中医认为这些病理改变除为肝风外，另为血瘀。因此，治疗时应伍用活血化瘀药。现代药理研究表明，诸多活血化瘀药如丹参、丹皮、地龙、赤芍、白芍、虎杖，多具有一定的降压作用[10]。临床用药应根据症状的不同选择,如属肝阳上亢兼血瘀者,史教授善用丹皮、地龙、川牛膝等凉肝活血、引药下行；属阳虚湿浊中阻兼血瘀者,用香砂六君子汤合半夏白术天麻汤化痰,加红花、川芎等温通活血；血瘀兼血虚者,用当归、鸡血藤养血活血。

2.5 善化湿利水利水药是指渗湿利水、通利小便的药，此类药物性善下行，能利小便增加尿量，从而促进水湿之邪排出体外，结合现代医学研究发现,某些化湿利水中药能排钠、利尿，使血容量减少，心脏血液输出下降,从而使血压下降[11]。茯苓，性味甘、淡、平,能利水消肿、渗湿、健脾、宁心。金琦等[12]实验证明，茯苓素不仅能结合到肾细胞醛固酮受体上，提高钠与钾比值，且具有剂量依赖关系，其有利于尿液的排出，血容量减少，心脏血液输出下降,血压下降。因此，史大卓教授喜用茯苓利尿降压,若心脾气虚者,茯苓还可健脾宁心。

2.6 临床随症加减更年期高血压女性,临床上常伴有失眠、焦虑等症状。史大卓教授认为此类患者肝肾阴虚、肾水不能上济于心,心肾不交,或肝火上扰心神,或肝气郁结化热扰动心神,乃致失眠、情绪紧张、焦虑。因此,在治疗时常选用磁石、琥珀、龙骨等重镇安神药。对于肝阳上亢者,史大卓教授根据临床症状的不同也采用不同的药物,如症见头晕目眩、胸胁胀满者,用四逆散加当归、川牛膝;如症见头痛、面红、目赤、胸胁胀痛者,用丹栀逍遥散加菊花、白蒺藜、夏枯草等。如症见头痛欲裂、口苦心烦者,则用天麻钩藤饮佐以白芍、川牛膝等。另外，史大卓教授在临床治疗中还强调更年期女性由于神经内分泌功能失调,植物神经紊乱,易产生抑郁、焦虑等精神症状,因此医生对患者的心理疏导尤为重要。

3 病案举例

患者某某,女,50岁,2015年11月24日初诊。患高血压病1年,最高达170/105mmHg,服用络活喜5mg,每天1次，降压,血压控制在(130～150/80～90)mmHg，血压随情绪波动明显。已停经1年。现症见头晕头痛,夜眠差、夜间可间断入睡3～5h,胸胁胀痛,腰膝酸软,纳食差,大小便正常,舌暗红苔白腻,舌下脉络曲张，脉弦沉细。西医诊断为高血压3级,中医诊断为眩晕,辨证属阴虚阳亢、血脉瘀阻。治宜滋阴潜阳、化痰活血通脉。处方：当归30g,红花10g,枸杞子10g,醋香附15g,丹参30g,赤芍20g,白蒺藜20g,谷精草20g,菊花10g,生地20g,茯苓15g,黄芩10g,酸枣仁10g。14剂,水煎服,日一剂；西药仍予络活喜5mg，每天1次，降压。

2015年12月11日二诊，诉服药半月后，自测血压维持在(130～140/80～90)mmHg，头晕头痛症状明显减轻，腰膝酸软、乏力症状好转,眠安,夜间可持续入睡5h左右,纳食好转，观其舌脉，舌质暗苔薄白稍腻，脉沉细弦好转。辨证为阴虚阳亢、血脉瘀阻证。上方加陈皮10g，葛根30g。14剂,水煎服,日一剂。西药仍予络活喜5mg，每天1次，降压，并嘱患者注意休息、饮食清淡、条畅情志。

后随访2月，患者诉病情稳定，头晕、失眠症状基本未再发作，乏力，短气症状明显改善，平时自测血压维持在(120～130/80～85)mmHg。

按：更年期病高血压的特点是以肝肾阴阳失调、冲任气血失和为本,以痰浊、瘀血、肝阳、气滞为标。本案患者女性,50岁,已绝经,正值更年期,内分泌紊乱,植物神经功能失调,易产生情绪紧张、失眠等；且更年期女性,气阴两虚、冲任失和,故腰膝酸软、时感乏力；平素脾虚不能运化水谷,痰浊内阻上扰清窍,故头晕、纳差；舌暗红苔白腻，此为痰瘀互阻之征；故以滋阴潜阳、化痰活血通脉为法。二诊时，加陈皮、葛根以健脾，升降气机，以利于祛痰、化痰并防痰湿内生。