肝硬化的诊断

刘克毅 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）



肝硬化的诊断

刘克毅 江宏伟

（中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032）

【摘要】文章介绍肝硬化的诊断。

【关键词】肝硬化；诊断；病因；病理；病期

临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。

1 病因

引起肝硬化的病因很多，不同地区的主要病因也不相同。欧美以酒精性肝硬化为主，我国以肝炎病毒性肝硬化多见，其次为血吸虫病肝纤维化，酒精性肝硬化亦逐年增加。研究证实，两种病因先后或同时作用于肝脏，更易产生肝硬化。如血吸虫病或长期大量饮酒者合并乙型病毒性肝炎等。

1.1 肝炎后肝硬化 指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化。现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型。近年研究认为，甲型肝炎及戊型肝炎无慢性者除急性重症外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易转成慢性，即慢性活动性肝炎和肝硬化。从病毒性肝炎发展为肝硬化，据研究表明与感染抗原量无关；而与病毒毒力及人体免疫状态有显著关系。遗传因素与慢性化倾向有关，与人类白细胞抗原HL-A1、HL-A8缺乏似有关系，但尚待进一步研究。

1.2 酒精性肝硬化 西方国家酒精性肝硬化发病率高，由酗酒引起。近年我国酒类饮品消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有所增高。据统计，肝硬化的发生与饮酒量和时间长短呈正比。饮酒中乙醇含量80 g/d即可引起血清谷丙转氨酶升高，持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎。若持续大量饮酒＞15年，75%可发生肝硬化。

1.3 寄生虫性肝硬化 如血吸虫或肝吸虫等虫体在门脉系统寄居，虫卵随门脉血流沉积于肝内，引起门静脉小分支栓塞。虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直径，故栓塞在汇管区引起炎症、肉芽肿和纤维组织增生，使汇管区扩大，破坏肝小叶界板，累及小叶边缘的肝细胞。肝细胞再生结节不明显，可能与虫卵堵塞门静脉小分支，肝细胞营养不足有关。因门静脉受阻，门脉高压症明显，有显著的食管静脉曲张和脾大。成虫引起细胞免疫反应和分泌毒素，是肝内肉芽肿形成的原因。虫卵引起体液免疫反应，产生抗原—抗体复合物，可能是肝内门脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因。寄生虫性肝硬化在形态学上属再生结节不显著性肝硬化。

1.4 中毒性肝硬化 化学物质对肝脏的损害可分两类：一类是对肝脏的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等；另一类是肝脏的间接毒物，此类毒物与药量无关，对特异素质的病人先引起过敏反应，然后引起肝脏损害。少数病人可引起肝硬化，如异烟酰、异丙肼、氟烷。其病变与肝炎后肝硬化相似。

1.5 胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化的原因和发病机制尚不清楚，可能与自身免疫有关。继发性胆汁性肝硬化是由各种原因的胆管梗阻引起的，包括结石、肿瘤、良性狭窄及各种原因的外压和先天、后天的胆管闭塞。其多为良性疾病引起，因为恶性肿瘤多在病人发生肝硬化之前死亡。

1.6 循环障碍（淤血）性肝硬化 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化。Budd-chiari综合征是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血，也可以发生与心源性完全相同的肝硬化。

1.7 营养不良性肝硬化 长期以来认为营养不良可以引起肝硬化，但一直缺乏直接证据。所以至今营养不良能否直接引起肝硬化还不能肯定。

多数认为营养失调降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力，如慢性特异性或非特异性肠炎，除引起消化、吸收和营养不良外，病原体在肠内产生的毒素经门静脉入肝，肝脏不能将其清除，而导致肝细胞变性、坏死，形成肝硬化。故此认为营养不良是产生肝硬化的间接原因。

1.8 其他 如先天性酶缺乏、代谢障碍、遗传性出血性毛细血管扩张症等均与肝硬化的发生具有一定关系。

2 病理

肝硬化因病因、炎症程度以及病情发展的不同，可呈现不同的病理类型，目前仍多采用1974年国际肝胆会议所确定的病理分类，按结节大小、形态分为4型。

2.1 小结节性肝硬化 结节大小比较均匀，一般在3～5 mm，最大≤1 cm，纤维隔较细，假小叶大小一致。此型肝硬化最多见。

2.2 大结节性硬化 结节较粗大，且大小不均，直径一般在1～3 cm，以大结节为主，最大直径可达3～5 cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。此型肝硬化多由大片肝坏死引起。

2.3 大小结节混合性肝硬化 为上述两型的混合型，大结节和小结节比例大致相等。此型肝硬化较多见。

2.4 不完全分隔性肝硬化 又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，然而肝小叶并未被完全分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。此型的病因在我国主要为血吸虫病。

3 病期

肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，可潜伏3～5年或十数年之久，其临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械套用。

3.1 肝功能代偿期 症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主，可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。这些症状多因胃肠道淤血、分泌及吸收功能障碍所致。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或适当治疗后可缓解。脾脏呈轻度或中度肿大，肝功能检查结果可正常或轻度异常。 部分病例呈隐匿性经过，只是在体格检查或因其他疾病进行手术，甚至在尸检时才被发现。

3.2 肝功能失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。

3.2.1 肝功能减退的临床表现

3.2.1.1 全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死，肝脏解毒功能减退，肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等。

3.2.1.2 消化道症状 食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀、恶心，甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

3.2.1.3 出血倾向及贫血 常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠黏膜糜烂、出血等。出血倾向主要由于肝脏合成凝血因子功能减退，脾功亢进所致血小板减少，和毛细血管脆性增加亦有关。患者尚有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。

3.2.1.4 内分泌失调 内分泌紊乱有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能减退对其灭活作用减弱，而在体内蓄积、尿中排泄增多。雌激素增多时，通过反馈机制抑制垂体前叶机能，从而影响垂体—性腺轴及垂体—肾上腺皮质轴的机能，致使雄性激素减少，肾上腺皮质激素有时也减少。

由于雌激素和雄激素之间平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红，称肝掌。一般认为，蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关，一些未被肝脏灭活的血管舒张活性物质也有一定作用。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣可增多、增大；肝功能好转则可减少、缩小或消失。

醛固酮增多时作用于远端肾小管，使钠的重吸收增加；抗利尿激素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，钠、水潴留导致尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。如有肾上腺皮质功能受损，则面部和其他暴露部位，可出现皮肤色素沉着。

3.2.2 门脉高压征的临床表现 构成门脉高压征的三个临床表现：脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水，在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。

3.2.2.1 脾肿大 常为中度脾肿大，部分可达脐下，主要原因为脾脏淤血，由毒素及炎症因素引起，与网状内皮细胞增生也有一定关系。脾脏多为中等硬度，表面光滑，边缘纯圆，大脾可触及脾切迹。如发生脾周炎可引起左上腹疼痛。如腹水较多须用冲击法触诊。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别诊断食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、白小板和（或）红细胞减少，称为脾功能亢进。

3.2.2.2 侧支循环的建立与开放 门静脉压力增高，＞1.96 kPa（200 mm H2O）时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环。临床上较重者可见：①食道下段和胃底静脉曲张，系门静脉系统胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血。②腹壁和脐周静脉曲张，在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见迂曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。③痔核形成，破裂时可引起便血。

3.2.2.3 腹水 腹水是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为血浆白蛋白含量减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分泌功能紊乱及肾脏等诸多因素（详见病理部分），腹水出现以前常有肠胀气，大量腹水时腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，致患者行动不便，腹压升高可压迫腹内脏器，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显，可借助超声波检出。

3.2.3 肝脏触诊 肝脏大小、硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生和收缩等情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状。

【中图分类号】R57

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0021-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.009