“肘关节恐怖三联征”合并尺桡骨开放性骨折1例

姜 嵩 李 林（延边大学附属学院，吉林 延边 133002）

“肘关节恐怖三联征”合并尺桡骨开放性骨折1例

姜 嵩 李 林*
（延边大学附属学院，吉林 延边 133002）

肘关节恐怖三联征合并尺桡骨开放性骨折是一种较少见的病例。既往多采取保守治疗，但预后效果差。目前众多学者认为采用手术治疗可恢复肘关节稳定性，改善患者生活质量。

肘关节；受伤机制；骨折

肘关节“恐怖三联征”是由Hocthkiss于1996年提出的概念，指因高能量损伤后导致肘关节后脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折，多合并侧副韧带损伤。该病创伤机制复杂，合并症多，治疗难，并发症多，预后不佳，既往多行保守治疗。但非手术治疗难以维持肘关节稳定性，极易再次发生脱位。近年来大部分学者主张采取积极手术治疗。肘关节恐怖三联征合并尺桡骨骨折是一种较为罕见病例，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料：患者女性，72岁。该患者于入院2 h前下楼梯时不慎摔伤。专科查体：左肘部明显肿胀，畸形，压痛阳性，纵向叩击痛阳性。肘后三角关系消失。左肘关节主动活动明显受限，被动活动疼痛加剧。左腕部尺侧可见长约4 cm开放口，软组织挫伤严重，左腕部呈反常活动，畸形，可触及骨擦感，压痛阳性，纵向叩击痛阳性，活动痛性受限，左手部桡侧的感觉较对侧明显减退，虎口区麻木，拇指背伸不能，左上肢血运正常。在院期间结合X线、三维CT，考虑桡骨小头骨折根据MASON分型属于Ⅰ型骨折（桡骨头或桡骨颈骨折无移位或移位≤2 mm）。冠状突骨折属Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端顶部撕脱性骨折）。诊断为：左侧桡骨中段骨折、尺骨骨折、左肱骨外上髁部撕脱性骨折、桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折、左侧桡神经损伤。

1.2完善各项相关检查：全麻下取右侧卧位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，左上肢予止血带。取左肘部后侧长约12 cm纵向切口，逐层切开分离皮肤、皮下组织、肌肉，显露肘关节，可见肘关节关节囊破碎，探查可见左肘内外侧副韧带肱骨止点处断裂，环状韧带撕裂，桡骨小头裂缝骨折，尺骨冠突骨折，碎骨片于关节内，肘关节不稳定，活动时向后侧脱位，术中将游离碎骨片取出，缝合前关节囊。予左肘内外侧分别攻入两枚GII锚钉予修复损伤的内外侧副韧带及环状韧带，后屈伸活动未见肘关节脱位，C型臂下见复位满意，固定牢固，反复冲洗术区后放置引流管，逐层缝合皮肤后包扎。再取左腕部桡侧前侧切口长约6 cm，逐层切口分离皮肤、皮下组织及肌肉，显露骨折断端，可见断端对位、对线差，直视下复位，予桡骨远端钢板及螺钉坚强固定，再取尺侧2 cm切口，可见尺骨远端骨折，呈粉碎性，骨折断端复位后予AO克氏针固定，C型臂下见复位满意，固定牢固，反复冲洗术区后缝合包扎。术后予石膏左上肢屈肘胸前位外固定。患者术后第7天要求出院。

2　病例分析

2.1应用解剖：肘关节是铰链样复合关节，由肱骨下端滑车、桡骨、尺骨上端构成。包含三个小关节，分别为肱尺关节、肱桡关节以及上尺桡关节。有屈曲、伸直、旋前、旋后等多种运动方式。肱尺关节由肱骨滑车及尺骨切迹组成，在冠状轴上做屈伸运动。因肱骨滑车内外侧唇不相等，伸直外旋时形成5°～20°的“提携角”。环状韧带包绕上尺桡关节，防止桡骨向远端移位。尺骨冠突是位于尺骨近端前方的三角形突起，前臂屈曲时滑入肱骨的冠突窝，对稳定肱尺关节有很大作用［1］。肘关节周围的韧带组织包括内侧副韧带复合体和外侧副韧带复合体。内侧副韧带复合体由3条韧带构成：前束、后束、横束。外侧副韧带复合体由4条小韧带构成：外侧尺骨副韧带、外侧桡骨副韧带、环状韧带、外侧附属韧带。肘关节的稳定性主要由桡骨小头、尺骨冠突、外侧副韧带复合体、内侧副韧带复合体的前束提供［2］。

2.2受伤机制：肘关节恐怖三联征同时合并尺桡骨开发性骨折的病例较少见，且其受伤机制值得探讨。肘关节伸直外展、前臂旋后、巨大的轴向冲力时，肱尺关节承受外力导致尺骨鹰嘴从肱骨滑车中脱出，而发生后脱位，肌肉、韧带、关节囊等结构相继受损直至撕裂。该病例为老年人下楼时摔伤，考虑为老年患者骨质疏松不能承受该能量损伤导致。该患摔伤时左上肢外展位，前臂旋前位，左手手掌撑地，高强度压缩及剪切的暴力能量由左上肢纵轴方向向上传导，首先引起内外侧韧带复合体损伤，桡骨及尺骨向后脱位，冠状突撞击肱骨远端导致骨折，肘关节失去稳定性，周围韧带及软组织无法对抗及传导暴力。因高能量无法继续传导，而后造成开放性尺桡骨骨折。

2.3治疗：肘关节恐怖三联征因其关节结构损伤严重、手术操作难度大、术后预后差而成为众多关节外科学者们公认难治疾病。手术治疗的目的主要是恢复肘关节稳定性，早期可进行功能锻炼，以恢复肘关节运动弧（屈曲及前臂旋转各100°）［3］。该手术治疗的关键是有效重建并维持肘关节内的稳定性［4］。桡骨小头及尺骨冠突是维持关键稳定性的首要因素［5］。同时内外侧副韧带对于对抗内外翻具有重要作用。根据术前三维CT及术中直视下所见，该患桡骨小头骨折根据MASON分型属于Ⅰ型骨折（桡骨头或桡骨颈骨折无移位或移位≤2 mm），术中可见桡骨小头呈裂缝骨折，锚钉修复环状韧带，直视下肘关节内外旋转活动中桡骨小头活动良好，无再次脱位倾向。如若桡骨小头为Ⅱ型、Ⅲ型或粉碎性骨折，可行桡骨小头置换术或切除术，但部分学者认为切除桡骨小头可影响肘关节对抗外翻的力量［6］。冠状突骨折属Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端顶部撕脱性骨折），骨折碎片较小，予缝合关节囊可恢复肘关节稳定性［7-14］。该患病情较复杂，同时合并开放性尺桡骨骨折及桡神经损伤。故术后康复期相对延长。术后随访采用Mayo肘关节功能评分。在术后1个月取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼。随访评分为60分。术后3个月随访，该患桡神经症状较术前明显减轻，肘关节20°（伸）～100°（屈），内外旋活动度尚可。评分75分。术后6个月（图5）随访，评分为80分。肘关节恐怖三联征患者肘关节功能几乎无法完全恢复至受伤前。故仍需按期随访。必要时可行二期肘关节松解术，改善患者生活质量。

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