儿童臂丛神经的高频超声检查与临床应用

王雯莹 王 荞

儿童臂丛神经的高频超声检查与临床应用

王雯莹 王 荞

臂丛；臂丛神经疾病；超声检查；儿童；综述

儿童臂丛神经疾病包括新生儿臂丛神经损伤、神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、臂丛神经炎、周围组织肿瘤浸润以及放射性臂丛神经损伤等，其中臂丛神经损伤是新生儿最常见的外周神经损伤，发病率为0.5‰～3‰[1]。臂丛神经疾病影响受累肢体运动、感觉、反射及自主神经功能，如不及时治疗将会导致受累肢体的结构发育障碍，产生一系列继发畸形。早期明确诊断、准确评估损伤程度并且制订合理有效的治疗方案以尽可能恢复患儿上肢功能是临床诊疗的关键。1998年Sheppard等[2]首次报道正常成人臂丛神经超声检查及声像图表现。随着超声技术的发展，其在临床诊疗中的应用越来越受到国内外学者的关注。目前高频超声用于成人臂丛神经的显像定位及臂丛神经疾病的诊断已逐渐成熟[3-5]；但高频超声对儿童臂丛神经的显示及其他应用，国内外文献报道相对较少。本文将高频超声应用于儿童臂丛神经的检查，对检查方法、疾病诊断及指导临床治疗等现状作一综述，以探讨高频超声在儿童臂丛神经疾病检查中的应用价值。

1 正常儿童臂丛神经高频超声声像图

臂丛神经由C5～C8神经前支和T1神经前支的大部分组成。根据臂丛神经的走行可分为根、干、股、束及分支。臂丛神经根自相应椎间孔穿出走行于前、中斜角肌之间，C5及C6神经根在前斜角肌外缘、锁骨下动脉后上方联合形成上干；C7形成中干；C8及T1联合形成下干。在锁骨后、锁骨下肌和肩胛上血管后方，上、中、下干各分为前、后2股，共6股，下行进入腋窝。上、中干的前股合成外侧束，走行于腋动脉外侧；下干前股形成内侧束，位于腋动脉内侧；上、中、下干的后股组成后束，位于腋动脉后方。进行高频超声检查时，选用线阵探头5～12 MHz，探头面积越小图像显示越清楚。取患儿仰卧位，颈部稍后仰并偏向对侧。Pillen等[1]对10例＆lt;2 d的新生儿进行臂丛神经高频超声检查，均在45 min内完成。分别检查神经根、肌间沟、锁骨上，超声表现如下：

1.1 神经根水平 C5～C7椎体的形态容易辨别，且大多数新生儿椎动脉从C6进入横突孔，因此可协助定位神经根水平。神经根出椎间孔处长轴切面显示C5～C7神经根呈线状低回声，此水平部分患儿可见C8神经根。

1.2 肌间沟 此区域纤维结缔组织相对较少，超声图像缺乏对比组织，神经与周围纤维组织及肌肉分辨相对困难。先将探头定位于锁骨上显示臂丛神经呈“葡萄串”征，通过追踪法，向头端移动探头，横断面前、中斜角肌间可见3个小圆形低回声，依次上下排列，分别为臂丛神经上、中、下干。

1.3 锁骨上 探头置于锁骨上中线区域，略移动探头，前、中斜角肌间可见臂丛神经，表现为簇状低回声，呈“葡萄串”征；再将探头向胸锁乳突肌外侧稍移动，可显示第一肋骨，呈高回声，其上见锁骨下动脉显示为搏动的低回声圆形管状，锁骨下动脉外侧可见臂丛神经呈线状低回声。新生儿在前、中斜角肌和臂丛神经周围有棕色脂肪，超声表现为点状高回声，有助于分辨神经结构。由于胸膜产生的镜面伪像，真正的锁骨下动脉下方对称位置可见相应的锁骨下动脉虚像。

2 高频超声在儿童臂丛神经检查中的临床应用

2.1 儿童臂丛神经损伤

2.1.1 诊断 根据受损部位分为神经节前损伤、神经节后损伤，两者临床治疗方案不同。陈定章等[6]对31例臂丛神经损伤患者行高频超声检查，其中神经节前损伤19例，即神经根撕脱伤，其远端回缩至椎间孔外，超声表现为臂丛神经根发出处变细，正常神经束部分连续性中断或消失，远端神经增粗、水肿，伴周围软组织粘连或瘢痕形成，可伴或不伴有假性脊膜膨出；神经节后损伤12例，即臂丛神经干损伤，超声表现为臂丛神经根出椎间孔时走行正常，锁骨下动脉旁臂丛神经干连续性中断，内部回声紊乱，病变区血流信号增加，局部可有积血表现，部分合并形成创伤性神经瘤。

2.1.2 损伤程度 损伤后的臂丛神经所支配的肌肉糖原合成减慢，蛋白质分解加速，肌肉萎缩。高频超声可通过测量肌肉的厚度及功能评估损伤程度。Zaidman等[7]应用AMS评分系统评估45例产伤患儿患侧肘关节的舒缩功能以量化臂丛神经损伤严重程度，重度损伤15例（AMS 0～3分），轻度损伤16例（AMS 4～6分），正常14例（AMS 7分）；同时应用高频超声测量患儿双侧上臂屈肘肌（肱肌和肱二头肌）的厚度来评估神经损伤程度。将臂丛神经损伤分为轻度损伤和重度损伤，轻度损伤患儿患侧肌肉厚度（1.4±0.4）cm，健侧肌肉厚度（1.2±0.4）cm，患侧比健侧厚17％，但功能未受明显影响，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；重度损伤患儿患侧的肌肉厚度（1.1±0.4）cm，健侧肌肉厚度（1.2±0.4）cm，患侧比健侧薄15％，功能受损，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。2种评估方法相关性较好，提示高频超声测量肌肉厚度评估神经损伤程度的方法具有可行性。

2.1.3 指导治疗 高频超声可随访观察患儿上肢肌肉萎缩和主要动脉的血流情况以协助临床治疗。Joseph等[8]对1例肩难产的新生儿5个月后行肌骨超声检查，显示患侧冈上、冈下肌回声稍增强并萎缩，提示肩胛上神经受损；双侧菱形肌、前锯肌对称，未见萎缩，提示肩胛背神经、胸长神经未受损；双侧横隔运动幅度一致，提示膈神经未受损；另斜角肌间隙发现包绕C5、C6神经根的神经瘤及患侧肩关节半脱位。患儿于5周后行手术治疗，术中见肌肉受累状况以及包绕C5和C6神经根、肩胛上神经的较大神经瘤，超声表现和手术结果吻合。患儿术中未施行标准术式而选择将副神经与肩胛上神经接合、尺神经分支移位至肌皮神经，未切除神经瘤。由于标准术式需完全切断神经，有可能切断仍有功能的神经轴索，而且常常需切断腓肠神经移植修复上肢神经。该病例根据术前高频超声检查结果调整了手术方案，患儿术后5个月后再行高频超声检查，未见肩关节脱位，上肢运动功能恢复良好。

王玥等[9]应用高频超声测量31例产瘫患儿双侧腋动脉和肱动脉管径，彩色多普勒血流显像观察腋动脉和肱动脉血流情况，测量动脉管径、血流速度峰值（Vmax）、血流阻力指数（drag index，RI）和搏动指数（pulsatility index，PI），结果显示分娩性臂丛神经损伤患儿腋动脉患侧、健侧管径分别为（0.22±0.01）cm和（0.24±0.01）cm，肱动脉患侧、健侧管径分别为（0.19±0.01）cm和（0.21±0.01）cm，表明患儿患侧腋动脉和肱动脉较健侧细，差异有统计学意义（t=7.129、5.76，P＆lt;0.01）；患儿腋动脉患侧和健侧Vmax分别为（74.16±4.83）cm/s和（97.06±6.55）cm/s，肱动脉患侧和健侧Vmax分别为（60.57±4.01）cm/s 和（83.44±4.73）cm/s，表明患儿患侧Vmax较健侧低，差异有统计学意义（t=5.654、6.100，P＆lt;0.01）；患儿患侧腋动脉和肱动脉RI高于健侧，差异有统计学意义（t=2.403，P＆lt;0.05）；患儿患侧肱动脉PI高于健侧，差异有统计学意义（t=2.108，P＆lt;0.05）；患儿患侧和健侧腋动脉PI比较，差异无统计学意义（t=1.922，P＆gt;0.05）。患儿双侧腋动脉和肱动脉的血流情况不同，可能是产瘫患儿在发育过程中患侧血管发育较健侧差的原因。血液供应和受损神经的恢复相互影响，随访观察患肢血供情况，可实时反映患肢神经、肌肉恢复及发育状况，指导后续治疗。

2.2 儿童臂丛神经肿瘤 儿童臂丛神经肿瘤以神经鞘瘤和神经纤维瘤较为常见，两者手术方法不同。臂丛神经鞘瘤起源于外周神经鞘，呈偏心性生长，有包膜，压迫而不是浸润神经，手术可完整切除肿瘤而不损伤神经干。超声表现：病变为偏心生长的椭圆形低回声团块，有强回声包膜，瘤体内低回声混杂不规则无回声，病变后方回声增强，且紧贴神经和血管，有挤压现象，瘤体内血流信号不丰富。臂丛神经纤维瘤生长在神经内膜上，没有包膜，沿神经走行浸润生长，神经纤维瘤中心可见神经束通过。单发者呈梭形低回声团块，内部回声尚均匀，其近端及远端均呈逐渐变细的尾状，为神经纤维出入病变处；多发者呈串珠状，肿块与神经相连不明显，内部回声欠均匀[10-11]。

2.3 介入超声 传统的阻滞定位方法根据体表解剖标志、进针后诱发不适感或应用神经刺激仪引发肌肉收缩等定位，均有一定盲目性，常需多次穿刺，易导致气胸及意外阻滞其他神经等并发症。近年来相关研究显示高频超声引导下臂丛神经阻滞与传统方法相比具有明显的应用优势，高频超声可清晰显示锁骨下动脉、胸膜和肋骨以及注入药物后将臂丛神经包绕的征象，有利于对拟行上肢手术患儿实施锁骨上臂丛神经阻滞[12-13]。王宏伟[14]对24例拟行上肢及手指手术患儿采用锁骨上臂丛神经阻滞，麻醉优良率为100％，术后并发症明显减少。高频超声联合神经刺激仪连续臂丛神经阻滞用于儿童术后镇痛是一种安全、有效、对全身影响小的镇痛方式，与静脉镇痛相比明显减少了恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应[15]。

3 其他辅助检查方法在儿童臂丛神经检查中的应用

3.1 CT CT平扫对软组织及神经结构分辨率较低，不能直接观察臂丛神经受损情况。CT脊髓造影能够显示神经根，可诊断神经根损伤，但不能准确判断脊神经根有无撕脱，不能显示远离椎间孔的臂丛神经，且该方法有电离辐射，不太适于新生儿。

3.2 MRI MRI软组织分辨率高，可多方位、多参数成像，便于观察神经根形态、神经干的连续性和走向[16]。郭勇等[17]对14例成人志愿者臂丛神经行IDEAL T2WI、CUBE Flex T2WI成像，图像脂肪抑制分级为3～4级，明显高于FES T2WI的图像脂肪分级（1～2级），差异有统计学意义（P＆gt;0.05），表明IDEAL T2WI、CUBE Flex T2WI能有效抑制脂肪，清晰显示臂丛神经。但MRI扫描小儿臂丛神经对仪器要求高，国内基层医院很难普及；MRI扫描时间长、费用高，对患儿制动和镇静要求高，临床实施困难；MRI检查结果易受呼吸、吞咽及脑脊液波动等影响[18]。以上因素限制了MRI在儿科臂丛神经疾病诊断中的应用。

3.3 电生理检查 Padua等[19]认为神经电生理检查不能区分神经断裂和轴索断裂，瓦勒变性在神经损伤2～3 d之后发生，此时靶肌肉复合肌肉动作电位、肌电图检查结果正常。故臂丛神经损伤初期电生理检查不能区分神经失用和瓦勒变性。

4 儿童臂丛神经高频超声检查的局限性

高频超声可清楚显示椎间孔处颈神经根及其以后的神经干，有较好的临床应用价值，但该方法仍存在一定的局限性：①高频超声穿透力有限，对于已骨化的椎骨椎间孔内的结构无法显示，从而限制了高频超声对椎管内臂丛神经疾病的诊断；②目前高频超声对新生儿臂丛神经损伤研究的样本量小，缺乏代表性，存在选择偏倚。

5 展望

高频超声检查具备无辐射、无创、实时、直观、可床旁操作和重复操作等优点，有较好的临床应用价值和研究前景。随着超声技术的发展，高频超声可尝试对神经损伤进行细化分期；实时剪切波弹性成像是超声成像的新技术之一，可对组织结构分布特征进行定性、定量评价，可尝试将该技术用于小儿臂丛神经损伤的诊断，观察病程不同时期病变神经的质地变化，从而精细准确地诊断疾病，判断预后。可尝试采用高频超声引导周围神经穿刺进行周围神经康复治疗；高频超声引导下局部注射治疗药物用于镇痛、消炎；高频超声可显示肌肉重叠部位的小肌肉，穿刺针可直接进入肌梭，局部注射药物阻滞运动终板的信号传递，改善肌肉痉挛状态；间歇靶向药物注射治疗可缩短起效时间，加速神经功能恢复。

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（本文编辑 周立波）

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.019

R445.1；R748

2016-09-10

2016-10-26

重庆医科大学附属儿童医院超声科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 重庆400014

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