倪海厦治疗慢性肾衰的特色解析*

2016-01-31孙成力陶慧琳高建东何立群

中国中医基础医学杂志 2016年12期

孙成力，陶慧琳，高建东，陆文，杨柳，何立群△

(1.上海中医药大学研究生院2，上海 201203;2.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肾病科，上海 201900;3.上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海市中医药研究院中医肾病研究所，肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海市高校中医内科E-研究院，上海 201203; 4.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肿瘤科，上海 201900)

倪海厦治疗慢性肾衰的特色解析*

孙成力1，2，陶慧琳2，高建东3，陆文2，杨柳4，何立群3△

倪海厦教授善于运用经方治疗疑难杂症且经验丰富。根据五行生克观念，从心、肺、肝、肾入手治疗慢性肾衰，治肾先治心，补金泻木，临床收到较好疗效，加深了笔者对五行学说的理解，启迪颇多，临床运用其所制处方加减治疗早中期慢性肾衰病患也收到较好疗效。

慢性肾衰;老中医经验;五行生克;经方;倪海厦

美国汉唐中医学院院长倪海厦医师医术精湛，擅长用经方治疗疑难杂病。笔者根据其在第二届扶阳论坛上的讲座等资料，运用其所制处方加减治疗慢性肾衰(chronic renal failure，CRF)30余例，收到较好疗效，并总结积累了一定经验，现将其治疗思路与同道交流。

倪海厦肾衰处方组成主要有炮附子、生附子、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、白术、茯苓、当归、细辛、干姜等药物，参以麦冬金水相生以补肾水，黄连、黄芩解尿毒，大便不通则加以大黄通便泄浊，贫血则酌加熟地等补血且随证加减。根据中医理论，其治疗慢性肾衰主要有如下特点。

1 肾病治心

《素问·玉机真藏论》提出:“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。不治。”《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。根据五行生克理论，见肾之病，知当传心，治肾应先治心，以防传变。因为心肾均属少阴经，足少阴肾经有一分支从肺中分出，络于心，关系十分密切。同时，心在五行属火，位居上面属阳;肾在五行属水，位居下面属阴。心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，心肾相交、水火既济在生理功能上才能协调。由于心肾阴阳之间的密切关系，在心或肾发生病变时亦能相互影响，如肾的阳虚水泛能上凌于心，而见水肿、惊悸等“水气凌心”证候。此外，《素问·生气通天论》对肾病及心也有一定阐述，如“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”等。见微而知著，见危而知机，补肾水和温心阳相互配伍，心肾同治则在战略上守其必攻之处，可防止疾病的进一步恶化。

现代临床研究表明，心血管病变是CRF患者的主要并发症之一和最常见的死因，因此CRF患者已被认为是心血管疾病的“极高危人群”［1］。近年“心肾综合征”概念的提出，以及2011年第6个世界肾脏日的主题“保护肾脏，拯救心脏”，都提示西医学也逐步注意到肾脏病变易累及心脏，心肾同治的策略正逐步成为中西医学的共识。

生附子强心阳，桂枝、炙甘草温补心阳，主要为此而设。倪海厦认为强心阳要用生附子，强肾阳要靠炮附子。在其处方中，附子、桂枝等温热药较为多见，与江南多数医家处方习惯有所差异。因为病重药亦重，其剂量与其他经方家相仿，辨证应用自当无碍。许多老中医也习用桂附温补肾阳治疗肾病，真武汤在心衰、肾衰等疾病上也应用甚广，疗效肯定［2-5］，所以倪海厦之思路传承经典，处方也非空穴来风。另外若是胸闷、胸痛明显，常取心俞、肺俞、巨阙、内关或耳针心点等针灸法急则治其标，并用枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白半夏汤等加减，都可以温补心阳、宣通阴寒痰浊之痹，改善心绞痛等症状。同时肾阳旺则肾脏动脉血管扩张，可降低肾病导致的高血压，而阳气旺则瘀血自化，亦可温煦脾阳，这也解决了肾性高血压、瘀血和脾阳虚的问题。此外，他还认为西药皆寒，所以当服用过多西药时，就会造成体内过寒而损伤到人体阳气。故其治病时一般停用所有西药，旨在减除西药的毒副作用和对人体阳气的伤害。

2 补金生水

虚则补之，实则泻之。为何虚则补其母、实则泻其子?如吴见非先生所言:“若直接补虚泻实，若补则其本就气馁而可能不受纳，还可能形成依赖;泻则其可能有邪客之而泻其真气，邪未必尽去而真气更弱，邪反盛。这只是急切用法……致于人，时时备、处处备，则处处虚。致人之道则不如是……致人之道，能为虚实之政。［6］”

根据中医五行相生的理论，金生水，肺为水之上源。水不能骤生，虚则补其母，方能更好地补肾水。后人不解此义，往往用很多补肾药，但是补肾效果甚微。这就是未理解五行生克，体会六味地黄丸中用山药治疗“劳淋”的深义。因为肾衰病人本身多有水湿潴留，补肾水要有特殊的办法，所以运用补金生水、从补肺达到补肾的效果;同时，肺主气，司呼吸，主通调水道，补肺也有启肺行水之效。此外，如果心脏已有病变，根据五行生克、火克金，终将会影响到肺脏，所以对补肺须加重视。临床在治疗肾虚时加麦冬、山药等补肺后，肾虚的症状能较快缓解。有医家从金水相生理论治疗慢性肾病也取得了一定疗效［7-8］。陈源生老中医曾以百合治疗尿毒症，取百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石代赭石汤三方合宜而用，加琥珀、腊梅花煎水频服，从肺论治取效［9］。可见“金水相生”理论在肾病临床有很好的效果，值得进一步推广。

3 泻木解毒

肾衰导致水液代谢障碍，阴邪湿毒入心，心火不能够生脾土，水邪内生，土不治水，胃中水邪不化，而见恶心呕吐、头昏目眩等症。所以治肾先治心，温补心肾还可温脾化湿，恶心呕吐等胃肠道症状亦随之改善。有医家因肾脏功能衰减、毒素内存，重用白花蛇舌草、连翘、半枝莲、黄柏等大量苦寒药物，甚至影响到脾胃，病人因胃纳受到影响，用意虽善但此毒为水邪之毒，与火热之毒处理有所差异，所以用药值得商榷。关于解毒药物，倪海厦认为因水生木，实则泻其子，故从泻肝木入手，用黄芩泻肝胆火而解毒，配合黄连味苦入心解尿毒(心肾同属少阴)。黄连解尿毒在临床上应用颇广，连苏饮就是治疗肾衰的名方。此外，人体排毒主要有“汗、吐、下”三法，在肾功能受损、小便排出毒素太少时，利用大黄等苦寒降泄、通腑泄浊，可辅助排除毒素，减轻肾脏负担，保护肾功能［10］。在合并便秘时，应用大黄更值得推荐。

笔者曾撰文提出单从五材而言，火味辛、金味酸、木味甘、水味苦、土味咸，方符合五味自然属性的规律，而古代的解释有牵强附会之弊。从“阴为体，阳为用”的阴阳角度而言，五味比类于五行则与现行归属一致［11］。而敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》将中药五味归属于五行中“味苦属水”［12］，可见苦味药在肾病中的作用尚值得进一步深入探讨。

4 活法存心

倪海厦根据中医病机及临床提出肾功能衰竭病人多有极度的晕眩，伴有恶心、呕吐、贫血、浮肿等症状，在处方中应随证加减，在晕眩、恶心呕吐时要用2个处方，一个是真武汤，一个是五苓散，分别去除上半身和下半身的水。这2个处方都未用炙甘草，就是因为甘草有蓄水作用，以防水液潴留。若是重症肾衰竭病患，全身水肿已无尿意，可重用生硫黄至7钱、生附子4钱，配以补肾利水之品加强利尿;若恶心呕吐明显可以加半夏、生姜等化湿利水;肾虚明显则用补骨脂、熟地、龟板、麦冬等补肾;若是膀胱气化不利加乌药;若大便不通则辨证取小承气汤等适当泻下，使腑气通畅，改善胃纳，也使邪有出路。阴邪得去，阳气恢复，其他症状也会较快好转。此时再用补血的熟地、当归等药物就会很快起效。若是合并胸痹心痛症状，则用枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白半夏汤等加减，针灸救其急。有关附子、半夏同用的问题，我们在临床长期合用未见毒副作用，可见“十八反、十九畏”的概念不宜随意扩展。朱良春先生亦有撰文论述，可资参考［13］。

5 典型病案

案 1:Mayobanex Villalona，32岁，血透患者，2007年10月15日初诊。处方:桂枝5钱，茯苓5钱，泽泻6钱，黄连2钱，黄芩3钱，白芍5钱，麦冬3钱，党参3钱，炮附子4钱，生姜2钱，生附子3钱，干姜2钱，炙甘草3钱，乌药8钱，细辛2钱，补骨脂3钱，熟地3钱。服药至2008年4月28日以后就停止血透至今。2009年7月29日发现心脏有刺痛，再增加枳实、栝楼实、薤白三药。配合针刺巨阙、关元、中极、公孙、内关，耳针心点，背针肺俞、心俞、肾俞、京门，针后痛去［14］。

案2:Susan Skirvin，1956年生，已做血透5个月，2007年9月2日初诊。初诊时便秘、无胃口、双足冰冷、身体多觉冷。月经6周未来，手指关节肿痛，无法紧握，脉弦，辨证属里寒湿症。处方:桂枝4钱，白芍4钱，炙甘草3钱，生姜3钱，大枣10枚，生附子4钱，干姜2钱，白术3钱，茯苓5钱，木通3钱，当归2钱，细辛2钱，炮附子5钱。2008年6月1日更改处方:桂枝改为6钱，白术改为5钱，增加补骨脂2钱、败龟板2钱、乌药4钱、泽泻4钱、黄连2钱、黄芩3钱，自6月1日以后未再做血透［14］。

按:慢性肾衰的预防及治疗比较棘手，西医惟有透析一途，中医在本病治疗上有很大优势。倪海厦的处方是从真武汤加减而来。真武汤出自张仲景《伤寒论》，是治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的主要代表方，临床运用较多。《医宗金鉴》云:“真武者，北方司水之神，以之名汤者，藉以镇水之义也。［15］”既往研究表明，本方主要有增加尿量，降低肌酐、尿素氮，提高心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧供应等作用［16］。案1应是肾衰合并心衰、水肿较重的病患，用真武汤、四逆汤温补肾阳而利水，生附子、桂枝、炙甘草温心阳，细辛温心肾，茯苓、泽泻重用利水，党参、干姜、炙甘草温脾阳，生姜化湿止呕，黄连、黄芩解毒，麦冬补金生肾水，乌药温助膀胱气化，补骨脂、熟地补肾养血。后患者发生心绞痛，再增加枳实、栝楼实、薤白，配合针灸救急。案2因双足冷用真武汤合当归四逆汤加减，并用四逆汤加桂枝温心肾之阳，因寒气较重，后来重用桂枝。可见倪海厦的处方基础方考虑全面，又根据病例灵活多变。

至今为止，中医药治疗本病研究较为深入的是以大黄、积雪草为代表的通腑泻浊法，以丹参、保肾康为代表的活血化瘀法，以冬虫夏草、大补元煎为代表的补益法等。我们在倪海厦处方的基础上，参考降氮汤、大黄灵脾汤［17］等经验，选取真武汤加桂枝、炙甘草等温振心阳，细辛、熟附子温肾阳，当归补血，黄连、制大黄、紫苏叶解毒(因郑老认为紫苏可解鱼蟹之毒，鱼蟹类属北方阴寒水毒［18］)，麦冬补金生水，女贞子、仙灵脾一阴一阳而生肾水，并参以补血药物，精血同源而补肾，也取得了一定治疗效果，部分早中期患者肾功能恢复至正常范围，并减少了降压药的用量。倪海厦临床一般停用所有西药，这在我们临床上难以做到，故不能完全避免西药的毒副作用，同时我们处方缺少生附子，这可能是我们疗效受限的部分原因。

临床中体会到，单纯清热解毒、盲目补泻或活血化瘀多收效有限，惟有在中医理论指导下，辨证协同使用以上方法，方可收到更好疗效。倪海厦医师的经验和治病思路值得我们进一步深入研究。

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