补肾活血法治疗肾虚血瘀型不孕的研究进展*

王进进，王宏伟，谈 勇

（1.江苏省江阴市中医院，江苏江阴 214400；2.南京中医药大学，南京 210029）

补肾活血法治疗肾虚血瘀型不孕的研究进展*

王进进，王宏伟2，谈 勇△

（1.江苏省江阴市中医院，江苏江阴 214400；2.南京中医药大学，南京 210029）

不孕的发生率逐年增高，并已成为生殖医学亟待解决的问题。现代医学认为优质卵泡的排出与孕卵的成功着床是影响妊娠的关键环节。中医认为肾虚血瘀是不孕最主要的发病机制，补肾活血法正成为治疗不孕的研究热点，且在辅助生殖技术中作用日渐突出。故就补肾活血法在肾虚血瘀型不孕患者中如何促排卵和提高子宫内膜容受性进而提高妊娠率作如下综述。

补肾活血；肾虚血瘀；不孕；研究进展

最新调查显示，我国育龄期妇女不孕的发生率达10%～15%呈上升趋势。其中排卵障碍占不孕的20%～40%，不良的子宫内膜容受性是导致60%胚胎种植失败的因素［1］。 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是引起排卵障碍性不孕的主要原因，约占到75%。近年来，中医在促排卵和提高受精卵着床率上取得了显著的疗效，而补肾活血法成为治疗该病的主要方法。

1 中西医学对女性不孕的认识

1.1 排卵障碍与着床困难是妊娠失败的关键问题

现代医学认为，女性不孕症的病因包括排卵障碍、盆腔病理、免疫因素和不明原因4大类，其中排卵障碍与着床失败是导致不孕的关键环节。排卵障碍包括持续无排卵、稀发排卵、未破裂卵泡黄素化及黄体功能不健全等，是由于下丘脑⁃垂体⁃卵巢轴以及与下丘脑有关的内分泌腺体间的调节失去平衡，最终造成卵泡发育不良，卵泡发育到一定阶段停滞不前，或卵泡成熟未破裂而黄素化。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因，激素水平多表现为雄激素（睾酮为主）水平升高、促黄体生成素／促卵泡生成素（LH／FSH）＞2.5、雌激素水平不足等。而着床失败多由于子宫内膜容受性差，孕卵无法着床或着床后生长障碍。

1.2 肾虚血瘀是不孕的主要发病机制

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾为先天之本、水火之宅，主藏精，是人体生长发育以及生殖的根本。肾精充足、肾气旺盛则“天癸”至，冲任道通，月经按时来潮，方能有子。中医学认为卵子为生殖之精，藏之于肾并靠其充养而发育成熟，卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动，冲任气血调畅。若肾精不足、肾之阴阳失调而转换不利，则卵子不能顺利成熟并排出，即便排出由于肾虚不能滋养孕卵生长，也遂致不孕，可见肾为生殖功能的基础，肾虚是不孕症的主要病机。现代中医认为，肾虚和肝郁是不孕症的病机本质，痰湿和血瘀是最常见的继发病机［2］。肾阴亏损，内热煎灼，血稠难流，停而为瘀；癸水不足，无以养肝，肝郁气滞而血瘀；肾阳不足，寒凝血滞；命门火衰无以温化脾阳，脾肾阳虚，痰湿内生；而五脏之伤，久必及肾，百病日久多有血瘀，血瘀则化精乏源，亦可加重肾虚。所以肾虚血瘀是不孕最主要的发病机制，肾虚为本，血瘀为标。

2 补肾活血法治疗不孕的中西医机理

2.1 中医关于女性生殖的独特理论

《女科要旨·种子》云：“种子之法在于调经之中，生殖节律的完善有赖于良好的月经周期节律的建立，月经的调畅，是孕育的先决和必要条件。”夏桂成凭借多年研究及丰富的临床经验，结合月经周期中不同时期的阴阳转化、消长节律，将其分为4期，即经后期阴长阳消，经间期重阴转阳，经前期阳长阴消，行经期重阳转阴。并认为生殖的基本条件不外乎肾中精气充盛；天癸至，癸水充足；冲任通盛，月经应候；阴阳交媾，两精相搏；子宫摄受，温煦育麟。

2.2 补肾活血法治疗不孕的中医理论基础

不孕的主要发病机制为肾虚血瘀，遂在此基础上应该采用补肾活血法，并以补肾为本、活血为辅。补肾即按照阴阳的消长规律补充肾阴肾阳，使卵子得以滋养生长、成熟排出、顺利着床、健康成长。活血即去得一份瘀变得一份新生，宿血去、冲任畅、新血生方能孕育养胎。肾中精气的生理效应概括为肾阴和肾阳2方面，肾阴亏虚，施化乏源，无以养精，故卵泡发育迟缓或停滞。肾阳不足，推动乏力，排卵不出，或瘀血内蕴，胞脉闭阻；温煦无权，则孕卵着床困难，生长迟缓。故在具体治疗上，经后期（卵泡期）阴长阳消，是新周期演变的物质基础时期，着重滋阴以养精卵，促进卵泡发育成熟。经间期（排卵期）即“的候”、“真机”期［3］，此时卵泡发育成熟，内膜由增殖期向分泌期改变，阴长达到一定的高度，“重阴必阳”必然要转化。此时阴精盛，精化为气，阴转为阳，通过血气活动排出卵子，也是通过排卵达到阴阳转化。经前期（黄体期）阳长阴消，为阳气活动时期，是精卵着床的重要时期，治疗重以益肾助阳，维持基础体温高相水平以稳定黄体功能，助阳的目的在于温煦和输送排出的卵子，为受孕做好准备，同时温暖胞宫，待孕卵着床促进其生长发育。

2.3 补肾活血法促排卵、提高子宫内膜容受性的现代研究

现代医学研究证明，补肾益精药如熟地黄、山茱萸等有类激素样作用，其温和刺激作用可以预防雌激素的跌落，使下丘脑⁃垂体⁃卵巢轴分泌功能趋于正常，提高卵子的质量并恢复排卵。补肾活血中药可通过增加垂体FSH的分泌和卵巢颗粒细胞表面FSHR的表达量，提高卵巢组织对FSH的反应性，促使卵巢颗粒细胞分泌雌激素［4］。金炫廷［5］的研究表明，补肾活血促卵方能有效降低LH，提高FSH水平，调节其比值变化，升高雌二醇（E2），降低睾酮（T）、泌乳素（PRL）、胰岛素（INS）等激素水平，从而改善卵巢多囊样改变，有助于卵泡的发育及子宫内膜生长，提高排卵率及妊娠率。连方［6］指出，补肾活血药可改善卵巢血流，增加血清中血小板活化因子水平，提高卵泡质量，帮助黄体形成，促进胚胎发育，引起子宫内膜的蜕膜反应以及保护胎儿不受免疫排斥等。张宁［7］研究证实，补肾活血中药可以增加卵巢组织局部的血流量，使卵巢包膜厚度变薄，减轻排卵时的机械性障碍。

张明敏［8⁃9］的补肾安胎方经研究证实，不仅能促进子宫内膜血管内皮生长因子的表达，增强血管通透性及血管的形成，而且能增加雌孕激素及其受体的水平，从而改善子宫内膜容受性。药理研究证实，当归、赤芍、川芎等可以扩张子宫内膜血管，增加动脉血流量，降低血管阻力，加快血流速度，改善血液循环，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性［10］。

3 补肾活血法的具体应用

3.1 补肾活血促排卵方的应用

夏桂成自创补肾促排卵汤方，以当归、白芍、地黄等为君药滋阴养血，奠定促发排卵，促进转化的物质基础；以川断、菟丝子、鹿角片为臣药补肾助阳，又以红花、五灵脂为佐使药，促进气血活动以推动重阴必阳的转化，方能顺利排卵并妊娠。杨洁等［11］自拟促排卵汤治疗排卵障碍性不孕，方中当归、枸杞子等滋阴补血、养血填精；赤芍、桃仁、益母草等活血调经、消散瘀结，佐以疏肝解郁、温阳通脉，较对照组单纯使用促排卵药取得了明显的疗效。李灵巧［12］自拟增促排膜卵汤，具有促进卵泡发育、子宫内膜生长及促进排卵作用。范晓迪等［13］用补肾活血促卵方治疗排卵障碍性不孕，方中菟丝子、川断、枸杞子等补肾填精、滋肾助阳；鸡血藤、泽兰、蒲黄等活血通经，疗效优于克罗米芬组。

3.2 补肾活血法治疗PCOS相关性不孕

刘艳巧等［14］研究助孕胶囊能使P450芳香化酶基因表达上调，降低胰岛素样生长因子（IGF）表达水平，从而降低PCOS大鼠血清INS、T、LH水平，升高FSH水平。刘新敏［15］研究多囊饮能上调卵巢组织11⁃羟化酶（CYP11）和FSHR的mRNA表达，同时下调17⁃羟化酶（CYP17）和LHR的mRNA表达，还具有升高模型大鼠血清转化生长因子⁃β1（TGF⁃β1）和IGF⁃I水平，降低肿瘤坏死因子（TNF⁃α）水平的作用，影响卵巢卵泡膜细胞（TC）和颗粒细胞（GC）的发育分化，最终导致E2和P分泌增多，降低T的分泌。王南苏［16］研究桂枝茯苓胶囊可较大幅度地降低血清T值，其机制可能是该方作用于卵巢TC和GC，改善卵泡微环境，调整T的合成及分泌，也可能通过纠正胰岛素抵抗的途径使雄激素合成减少，降低T水平。夏天等［17］发现，补肾调冲方可促进基础状态下颗粒细胞IGF⁃ImRNA的表达，其机制可能是通过激活IGF⁃I／IGF⁃IR信号通路，激活腺苷酸环化酶，使5⁃ATP在细胞内转化成CAMP，从而调节颗粒细胞的增殖与分泌功能，起到降低T的效果。江胜芳等［18］指出，补肾活血汤能降低GC的凋亡，加速TC的凋亡，降低局部T水平。

3.3 补肾活血法治疗子宫内膜异位症相关性不孕

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）在非不孕症妇女中的患病率为0.5%～5%，而在不孕症妇女中却高达25% ～40%，50%的 EMS患者合并不孕［19］。中医认为本病属于“不孕”“癥瘕”“痛经”范畴，发病以肾虚为本，血瘀为标，属本虚标实之证［20］。研究［21］发现，EMS导致不孕主要与盆腹腔内微环境的改变有关。盆腔液内升高的TNF⁃α对精子活力及卵子受精能力有明显抑制作用；高浓度的前列腺素可抑制输卵管蠕动，使受精卵错过最佳着床时间而致生化妊娠［22］。补肾活血中药可以多渠道改善EMS患者的盆腔环境，减轻病症，提升生殖功能。张宝文等［23］认为，补肾祛瘀汤可以降低大鼠腹腔液IL⁃12P40与血清中VEGF水平，激活NK细胞对子宫内膜外周血淋巴细胞的细胞毒作用，同时抑制血管生成，这从免疫学与血管生成机制上解释了补肾祛瘀法的作用机理。徐慧军等［24］指出，消癥汤能降低血清糖类抗原⁃125水平和腹腔液中前列腺素F⁃2α含量，抑制异位子宫内膜的异常增生。补肾促进活血，活血加强补肾，补泻兼施，正所谓癥瘕为患寓补于泻、化瘀消癥有基础；种子求嗣寓泻于补，葆精养血促排卵。

3.4 补肾活血法联合促排卵西药提高妊娠率

孕卵着床必须具备胚泡和子宫内膜同步发育，且功能协调、足够的孕酮、处于允许受精卵着床的极短敏感期。临床上促排卵治疗首选克罗米芬，其促排卵效果确切，但会造成体内雌激素水平下降，宫颈黏液无雌激素样作用，影响精子进入子宫；还会减少子宫内膜血液供应，抑制内膜上雌孕激素受体的合成，使早期腺体分泌不良，晚期间质蜕膜样变较差，子宫内膜成熟延迟，内膜形态且厚度欠佳，影响胚胎着床［25］。应用雌激素虽可促进子宫内膜生长，但是会导致P／E比例失调，子宫内膜与胚胎发育不同步。而在体外受精⁃胚胎移植过程中，超排卵方案卵泡期高E2水平会导致黄体期缩短；取卵时卵泡抽吸使部分颗粒细胞层丢失影响黄体功能；采用促性腺激素释放激素激动剂与促卵泡生成素／尿促性素联合超排卵使垂体受到抑制，卵巢的内分泌与生殖活动停止。补肾活血药能通过增加卵巢雌激素分泌及本身的植物雌激素作用促进卵泡生长，并增加子宫局部血流，促进内膜生长，改善内膜形态，同时增加卵巢组织局部的血流量，减轻排卵时的机械性障碍，促排卵同时提高子宫内膜容受性。此外，补肾活血中药联合超促排卵方案可减轻大量外源性激素对卵巢的损伤，减少激素药用量及不良反应［26］。著名生殖医学专家谈勇教授善用中西医结合疗法治疗不孕，卵泡期主以益肾养阴、增长雌激素为主，促进卵泡发育；排卵期主以调理气血、益肾活血为主，促进排卵功能；黄体期则温补肾阳，促进孕激素分泌，增强黄体功能，提高子宫内膜容受性。

4 结语

补肾活血法是治疗肾虚血瘀型不孕的有效治疗方法，不论是单方运用还是结合西药，都显示出很大的优势。以补肾活血为治疗大法促进优质卵泡排出、提高子宫内膜容受性进而提高妊娠率有深远的影响。

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R271.14

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1420⁃03

2016⁃04⁃16

江苏省科技厅临床医学科技专项—重点病种的规范化诊疗研究（SBL201320056）⁃中医药诊治不孕症的规范化研究

△指导老师

王进进（1989⁃），女，江苏徐州人，住院医师，医学硕士，从事中医妇科生殖内分泌疾病的临床与研究。