亚健康中医药干预研究现状与思路探析❋

赵晖，梁媛，王筠，薛飞飞，姜幼明，李淳

(1.中国中医科学院，北京100700;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700; 3.暨南大学医学院中医系，广州510632;4北京中医药大学，北京100029)

【综述】

亚健康中医药干预研究现状与思路探析❋

赵晖1，梁媛2，王筠2，薛飞飞3，姜幼明4，李淳1

(1.中国中医科学院，北京100700;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700; 3.暨南大学医学院中医系，广州510632;4北京中医药大学，北京100029)

从中医药干预亚健康的研究方案、疗效指标、疗效判定标准等方面对中医药干预亚健康的现状及存在的问题进行描述和分析，提出从“主症”、“主证”限定研究对象，从规范化、高质量的临床研究和疗效筛选性评价等方面开展亚健康中医药临床研究，旨在完善临床科研设计，提高亚健康临床试验质量和证据强度，有助于将中医药对亚健康状态治疗和调整的潜在优势转化成现实优势。

亚健康;中医药;研究方案;疗效指标;诊断标准

亚健康的高发生率及其对人们生活、工作的影响，使得对其有效干预措施的需求日益凸显。近年来，有关亚健康中医药临床干预研究的文献很多，大致分为两类，一类是对亚健康中医药干预手段的描述，一类是对某种干预手段调治亚健康的疗效观察，其目的都在于说明中医药是防治“亚健康状态”的有效手段，并分别从理论和实践层面提供疗效证据，对于亚健康的预防、治疗起到了一定的促进作用。本文试从干预方案、疗效指标、疗效评价标准等方面对亚健康中医药临床研究的现状作一述评。

1 中医药干预亚健康的研究方案

综合当前亚健康临床研究的相关文献，发现中医药干预亚健康的持续时间从2周至半年不等，干预手段分为药物干预和非药物干预，干预方案以病例对照研究为主，其中多以小样本的自身前后对照为主。尽管大部分病例对照研究运用临床流行病学手段进行了科学设计，但在病例纳入、干预手段的实施、统计分析等方面仍存在着一定缺陷，因此证据强度不高，这类研究也大都发表在国内非核心的中医药期刊上。基于病例观察、病例对照研究等较为简单的干预方案无法提出令人信服和科学的证据来证明中医药调治亚健康的临床疗效。2010年前后，鉴于国家级层面如863计划、“十一五”支撑计划等科技项目的立项，部分研究开始涉及到队列研究、随机对照研究方案［1-3］。在随机对照研究中，部分研究涉及到多中心和盲法［4-5］，部分研究涉及到安慰剂对照［6］，部分研究涉及到空白平行对照［7-8］。总体而言，大部分干预方案或多或少地涉及了临床流行病学元素，这是可喜的进步，使得临床研究质量得到提高，提供了更多让行业认可的临床证据来证明中医药干预亚健康的临床疗效优势。

2 中医药干预亚健康的疗效指标

在当前有关中医药干预亚健康的系列临床研究中，其疗效指标选择所体现的最大特点是绝大部分研究倾向于选择一系列量表如亚健康疲劳量表、中医体质量表、亚健康证候测评量表、健康状况调查问卷(SF-36量表)、症状自评量表(SCL-90)、世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、康奈尔医学指数等，从不同角度(包括健康状态、生存质量、中医证候、中医体质等)、不同层次(单个指标、单个维度和总体)、不同人群等方面开展疗效评价研究。第2个特点表现为中医四诊指标开始被纳入到亚健康疗效评价中，并进行了一系列深入研究。如许家佗等提出脉图指标、舌象图指标和面色图指标，可一定程度反映中药干预亚健康状态的效果，为中医客观诊断和亚健康的疗效评价提供客观研究依据［9-11］。其他疗效指标主要包括症状改善率、生理生化指标、免疫学指标、血液流变学指标、红外线热扫描成像等，其阳性研究结果少，目前而言很难对亚健康疗效评价提供有价值的微观检测指标［12-15］。

3 中医药干预亚健康的疗效判定标准

中医药干预亚健康是否有疗效，综合相关文献，其研究思路大致都是根据评价指标的不同，应用SPSS、SAS等统计软件进行相应的数据处理和统计分析。如是计量资料，根据正态性检验及方差齐性检验的结果，采用t检验或非参数检验;如是计数资料，一般采用卡方检验。在计数资料的疗效评价中，目前存在的共性问题是判定疗效的尺度不统一，主要包括以下5个方面的情况:一是根据《中药新药临床研究指导原则》中证候疗效判定标准进行疗效判定;二是根据自身临床经验，通过自拟的文字描述对痊愈、显效、好转、无效等疗效等级进行限定;三是通过治疗前后积分的差值来判定是否有效，但其差值多少是人为规定的;四是通过治疗前后积分差值与治疗前积分比值(减分率)来计算有效率，但比值或减分率的有效阈值是人为规定的;五是参照国际上一些通用的指标计算公式(如国际统一的睡眠效率值公式)和等级区间来评判疗效［16］。因为缺乏客观统一的疗效判定标准，导致各个临床研究之间不能进行同一化比较，也就很难判定不同干预手段之间的疗效优劣。

此外，在中医药干预亚健康的疗效判定中，有个普遍的误区就是大家试图通过对亚健康全人群的干预去寻求差异性疗效指标，其研究结果很难发现具有特异性、普适性的疗效指标，并导致疗效证据强度不高，其原因笔者认为在于两个方面:一是迄今为止亚健康状态的判定和分类均没有特异的实验室指标，又怎能苛求在干预后能发现特异性的疗效指标;二是研究的群体是整个亚健康人群，干预对象难做到同质性，干预手段又难做到特异性，也可能是造成证据强度不高的原因。

4 亚健康中医药干预研究思路

现有文献中有关亚健康检出率差别比较大，从20%～80%不等，即使按20%估算，我国也有庞大的人群处于亚健康状态，对其临床研究是不容回避的课题，对亚健康的有效干预迫在眉睫。建立一套突出中医特色，适合亚健康中医药干预效果的简便、可行的评价方案和评价指标体系，是目前亚健康研究中迫切需要解决的问题。本文从疗效指标、干预方案、疗效判定等方面对中医药干预亚健康的现状及存在的问题进行了描述和分析，侧重于完善临床科研设计，提高干预质量和证据强度。当前从中医临床角度研究亚健康仍然处于初级阶段，需要大家在探索中前进，在探讨中完善，并可以从以下几个方面做好亚健康的中医药干预研究。

4.1 以“主症”“主证”为切入点限定研究对象

鉴于目前尚未建立明确统一的具有中医特色、具有可操作性的亚健康临床诊断和疗效评价标准，应该立足于“变繁为简”的研究策略，选取相对明确的研究重点，基于有限范围、有限目标对亚健康干预效果进行针对性和探索性评价。大致研究思路是通过人们较为熟悉的亚健康“主症”(“疲劳”、“疼痛”、“失眠”等亚健康常见典型表现)和“主证”(“肝郁脾虚”、“肝气郁结”、“脾气虚”等亚健康常见中医证型)对干预人群进行限定，并拟定详细、严格的诊断和纳入标准，选取同质性较强的亚健康受试人群进行小范围的干预。在建立针对某个亚健康类型的常见证候的中医药干预效果评价模式的基础上，展开其他类型和多种证型的中医药干预效果评价体系的研究，逐步完善和构建疗效评价的方法学体系，逐步积累循证医学证据，最后扩大到全亚健康人群的干预，即从同质性个体到亚健康全人群的研究策略可以作为亚健康中医药干预疗效评价的一种新思路，有利于全面把握亚健康全人群特征，加快建立统一的亚健康全人群的临床诊断和疗效判定标准。此外，“主症”、“主证”最好取自某种疾病(常见疾病)预防阶段的亚健康状态，这样可以通过主症、主证将亚健康状态、疾病状态联系起来，有可能会揭示出在不同状态下其症状、证候的不同科学内涵。

4.2 开展规范化临床研究，严格控制临床质量

亚健康中医临床研究的关键要素包括临床研究类型、受试对象的诊断和纳入标准、疗效评价指标等，处理好这些关键因素就能完成高质量的临床研究。

4.2.1 临床研究类型基于亚健康复杂的特点，有些治疗方案的研究实施相对比较困难，应根据研究目的、研究对象、干预方法及可行性等情况选择不同等级的研究方案，大致包括以下几种情况:一是观察一种新的中医药诊疗手段的临床疗效，小样本的临床观察即可;二是提出一种具有高证据强度和科学性的亚健康干预方法或大面积推广应用的一种较为成熟且经过一定临床样本量验证的亚健康干预手段。当下而言，作为评价干预措施有效性的“金标准”，随机对照试验是最佳选择;三是针对一些非药物干预手段，难以实施盲法，采取随机入组可能依从性差，应根据受试对象自身的意愿选择干预措施，采用队列研究，不可一味追求随机、对照和双盲;四是针对中药干预对照组可以选择安慰剂作为对照，因为调治亚健康目前没有公认的阳性对照药，从伦理学角度而言，有或没有中药治疗对其预后不会造成严重影响。而针对非中药干预，对照组就可以选择空白对照。

4.2.2 诊断和纳入标准亚健康是排除性诊断，应充分通过病史、临床医师检查、体检报告等手段，排除明确有西医疾病诊断的人群。运用具有良好的信效度，构建常模的疲劳量表、疼痛量表、睡眠量表、便秘量表、中医证候量表及相关行业标准等，对不同亚型、不同证候的受试者进行客观限定，建立操作性较强的诊断及纳入标准，保证亚健康受试人群的齐同性，尤其保证中医证候辨识的准确性。

4.2.3 疗效评价指标的选择针对不同亚健康类型，并结合具体证候类型，以受试者最关注的疲劳、疼痛、睡眠、便秘、抑郁焦虑等症状积分或相关证候积分作为评价干预效果的主要指标。主要指标的选择要满足3个要求:一是少而精，简洁有效地说明干预措施的效能;二是要兼顾心理因素，不能过于集中在躯体症状;三是指标的检测具有可操作性。次要指标可以选择生存质量、体质、功能评价和某些在实验研究中具有一定特异性的微观指标等。随着检测技术的进步、临床数据的积累，具有一定特异性的微观指标有望成为判定亚健康的公认指标，可用于量化评定亚健康及其干预效果，可以对健康、疾病、亚健康进行有效的鉴别，并在探索可能的疗效及治疗机制方面具有重要作用。此外，亚健康症状持续时间的判定，躯体或心理亚健康症状持续时间是否不同，如何排除心理因素、情境因素对干预效果的影响，干预效果的评价时点如何设立，随访周期如何确定、如何增强受试者依从性等，都是亚健康中医药临床研究设计中需要进一步探讨的问题。研究者应根据不同的研究目的酌情处理好上述问题，逐步提高临床试验研究的方法学质量和水平，做好临床研究方案的设计和论证，使对中医药干预亚健康的临床评价获得真实、可靠、客观的结论。

4.3 开展筛选性评价研究，寻求优势疗法

在做到上述两方面的前提下，运用多学科方法，逐步对治疗亚健康的各种中医药方案进行优势性分析与筛选，寻求最佳治疗方案，并通过设计严谨科学的随机对照研究方法，深化对亚健康状态最佳干预效果的实证研究，大幅提升证据强度和社会认可度。目前文献系统评价分析法是国际医学界公认的研究方法，我们应该逐步建立亚健康中医药临床研究文献的系统评价资料库，一方面可以全面了解亚健康中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估;另一方面能够对疗效从定性和定量两方面作出综合客观评价，并对未来亚健康的科研方向和临床决策提供指导性意见。

除此之外，注重亚健康状态本质属性的分析，借鉴循证医学的策略和方法学评估中医药干预亚健康的证据强度，加强对成功大样本临床案例的跟踪调查都是亚健康中医药干预研究的有效思路和手段，需要付诸实践并深入探讨和验证。

总之，中医药对亚健康状态的治疗和调整虽有一定的潜在优势，但如何将这种潜在的优势转化成现实优势，继续深入开展亚健康中医药临床研究是当务之急。目前，中医药处于良好的发展机遇期，应抓住契机，在充分继承以往理论认识和实践经验的基础上，改换研究思路进行创新研究，把中医药干预亚健康的理论、方法和防治手段提高到一个新水平，突破亚健康状态防治实践中面临的一些实际困难，探索并构建形成中医调治亚健康状态的治则治法新体系，并形成有竞争优势的项目和产品，则必将拓展中医药学术空间，对全人类的健康和中医药走向世界发挥重要作用。

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R211

:A

:1006-3250(2016)05-0717-03

2015-07-24

国家自然科学基金资助项目(81403324)-基于SEM全模型和类ROC曲线法对亚健康状态“单证“量化诊断的方法学研究;广东省中医药局科研课题(20141211)-基于数据挖掘亚健康人群中医证候分析平台的构建;广东省中医药局科研课题(20150430)-基于文本挖掘《备急千金要方》肝病相关证候特点的研究

赵晖(1980-)，男，湖南衡阳人，副研究员，医学博士，从事中医病证规范化的研究。