肾性贫血的中医药治疗探讨

李一北，冯占荣

(江苏省沭阳县中医院，江苏沭阳223600)

肾性贫血的中医药治疗探讨

李一北，冯占荣△

(江苏省沭阳县中医院，江苏沭阳223600)

肾性贫血是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症，常见于CKD3期以上患者。主要因促红细胞生成素(EPO)不足和(或)代谢产物、尿毒症毒素蓄积影响骨髓造血所致。目前西医疗效并不令人满意，而长期贫血状态是患者生活质量下降的重要原因。本病属于中医虚劳、肾劳范畴，为本虚标实证，病机为脾肾衰败，湿浊瘀血内阻影响气血化生所致。其中脾肾亏虚是病变基础，湿浊瘀血是病情演变的重要病理因素。治宜标本兼顾，给予中药补脾益肾和络泄浊等治疗可明显减轻临床症状，提高患者生活质量。

慢性肾脏病;肾性贫血;中医药治疗

肾性贫血是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症，也是导致CKD进展和增加心血管并发症的重要危险因素，主要是因促红细胞生成素(EPO)不足和(或)代谢产物、尿毒症毒素蓄积影响骨髓造血所致［1］。一般而言，肾性贫血的程度与患者肾功能损害程度呈正相关，往往CKD3期以上的患者才会发生肾性贫血，而CKD 1、2期患者的贫血以营养不良更为多见［2］。目前西医主要给予铁剂、叶酸、刺激红细胞生成药物(ESAs)及肾衰一体化等治疗。而ESAs极易加重高血压及出现EPO抵抗，临床疗效并不令人满意。

1 病因病机

肾性贫血最常见于CKD3期以上患者，即慢性肾功能不全失代偿期、肾衰竭期及尿毒症期，根据其临床表现，属于中医“水肿”“腰痛”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴。中医虽无肾性贫血之病名，但基本属于“肾劳”和“虚劳”范畴［3］。从疾病的发生与演变来看，肾性贫血属于本虚标实、虚实夹杂证。我们认为，本病为正气亏虚，初起病位在脾肾，日久可损及心肝肺。在疾病早期，以脾肾气虚为主，随之病情进展，阳气渐亏继而阳损及阴，耗损阴液，由气及血、由轻至重，最终可导致阴阳两虚。脾胃为水谷之海，气血生化之源，一旦脾胃受损、运化失常则无以化生气血，从而出现气血亏虚等贫血症状。正如《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生。”肾为“先天之本”、“主藏精”、“主骨生髓”，因精血同源，肾虚则肾精亏耗，精不能生髓，髓不能生血，精血不能互生，则无以化生血液。脾主运化水谷精微，为“后天之本”，人体一身气血化生都赖先天肾精充足和后天脾胃的运化，故脾肾亏虚、精血化生不足则导致贫血。可见，脾肾亏虚为肾性贫血的根本原因，治疗当脾肾双补，补益先后天之本。

《景岳全书》记载:“肾气虚则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至，肾中精气不足，则五脏功能均有所损，气血运行不畅，气滞血瘀水停，聚湿成痰成浊，湿浊内蕴，郁而化热，灼烁真阴，致精血耗伤，甚者可生风动。”病至晚期则脾肾衰败，气化不利，湿浊瘀血壅塞三焦。其中脾肾亏虚是诸脏虚损的核心，湿浊瘀血是病情演变的重要病理因素，浊毒弥漫三焦对其病机转变尤为关键。若浊毒上犯心肺、邪陷心包，可见神昏嗜睡、痉厥谵语;若下扰肝肾，易致肝肾阴虚、虚风内动，可见眩晕、抽搐甚则神昏。此二证多见于尿毒症期，病情危笃，需要配合中西医各种抢救治疗。而浊阻中焦，胃失和降，见恶心呕吐、口中臭秽、脘腹胀满、便秘、舌苔厚腻，为临床最多见。此时患者症状虽较明显，但病情并非十分危重，治之往往较易获效。血瘀、湿浊为本病的重要病理产物，湿浊、瘀血内停，耗伤攻伐气血，可加重肾性贫血。浊毒是多种原因导致脏腑功能失调、气血津液运行失常的病理产物，浊毒之邪常胶着难解，气血津液为之败坏，脏腑络脉气血为之耗竭，脏腑组织形成不可逆损伤，疾病缠绵形成顽证痼疾［4］。此皆为标实证，若病情进展迅速，表现为标实重症，可给予“急则治其标”。现代医学亦认为［5］，肾性贫血应综合治疗，重点在治疗肾衰竭，血液透析极为重要，能去除尿毒症毒素，减轻其对骨髓的造血抑制，减少红细胞破坏，改善贫血。这与中医药治疗标实证有异曲同工之妙。

肾性贫血患者大都病程漫长，由于脏腑功能衰惫，正气亏虚，由气及血、气血瘀滞、肾络痹阻而成瘀血，“久病入络为血瘀”，可见瘀血证是最常见的邪实证候之一。瘀血内停，气机郁滞更甚，瘀血阻络，血不归经，瘀血不去，新血不生，往往加重病情。王绍华等［3］研究证实，肾性贫血邪实证中以血瘀证最为多见，其贫血也最难纠正。

2 治法探讨

在慢性肾脏病过程中，正虚邪实贯穿始终，正虚是脏腑气血阴阳亏虚，其中尤以脾肾气虚、脾肾阴阳两虚为多见，在邪实中以血瘀、湿浊为主。我们认为，治疗肾性贫血应以标本兼顾为治疗原则，以补肾健脾益气、平补脾肾阴阳作为治本之法，活血和络、化湿泄浊为治标之法，使邪去正安，以达到“祛邪匡正”的治疗目的。笔者所在医院据此病因病机创立了治疗肾性贫血的协定方:生黄芪15～40 g，党参15 g，苍白术各12 g，云茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，土茯苓30 g，川断15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，当归20 g，鸡血藤30 g，三七粉3 g (分2冲服)，仙鹤草30 g，六月雪20 g。若脾肾阳虚明显、食纳尚佳，可酌加血肉有情之阿胶、鹿角胶、紫河车等以填补肾精，仙茅、淫羊藿、巴戟天等补益肾阳;若肝肾阴虚明显，可加用熟地黄、炒白芍、怀山药、炙黄精、山萸肉等滋阴养血;若以标实证为主，当据水湿、湿浊、瘀血等轻重分别予以施治。

本方以黄芪、党参、白术健脾益气生血。如《温病条辨·治血论》云:“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”川断、桑寄生、杜仲、菟丝子、枸杞子平补肾之阴阳，苍术、茯苓、薏苡仁、土茯苓、六月雪化湿泄浊排毒。《血证论》云:“瘀血不去，则新血断无生理。”故选补血活血之当归、鸡血藤，活血化瘀之三七，此外三七还具有补虚强壮的作用，常用于治疗虚损劳伤。现代药理研究发现［6］，三七能促进多功能造血干细胞增殖，具有造血作用;仙鹤草又名脱力草，不仅能收敛止血还可祛瘀生新、补虚强壮。全方以补脾益肾、和络泄浊为主，用之临床常可获得满意疗效。

3 临证体会

3.1 重视顾护胃气

临证需时时顾护胃气，如《不居集》云:“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。”在病情稳定阶段及肾功能不全早期可给予参苓白术散健脾益气养血以防微杜渐。在疾病各阶段，均可在辨证论治的基础上酌加陈皮、佛手、谷麦芽、神曲、苍术等理气和胃、健脾助运之品。脾胃为气血化生之源，药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输，这时脾胃功能的强弱往往决定了疾病发生发展及预后。

3.2 应用血肉有情之品

肾性贫血多因脾肾衰败、肾精亏虚所致，故不少医家喜用血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶、龟板胶、紫河车、鹿血等。此类药材主要来源于人或动物的某一组织器官或动物整体，相对于植物类补益药物，因其补虚之效显著而在中医防治疾病中广泛应用。慢性肾脏病患者正气亏虚、免疫力低下，常表现出虚弱、不足、衰退等表现，服用血肉有情之品可扶助正气，增强体质，提高机体抗病能力。临床运用时还需配合运脾理气和胃之品，其不仅可助脾运化，防止滋腻碍胃，还能促进吸收利用，增强疗效。

3.3 有关剂型的建议

肾性贫血多见于慢性肾脏病晚期，患者常有水肿、高血压、心功能不全等表现，主要因容量负荷过重，往往需要严格限水，因而中药汤剂的运用常常受到限制。笔者认为，此时可采取中药浓煎或颗粒剂冲服等方法。已进入尿毒症期行规律透析(包括血液透析、腹膜透析)的患者，常不愿再服中药治疗。而大多数临床医师亦未重视中医药对此类患者的治疗意义。据统计，晚期尿毒症主要死亡原因是心脑血管并发症，而并非肾衰竭本身。透析可清除大量代谢废物和毒素，相当于中医泄浊排毒法，但并不能治疗患者的本虚证。且长期透析患者常常因精微物质的流失出现肝肾阴虚证，甚至风动之象。此时应详辨气血阴阳之偏衰，分别给予益气、养阴、补血、温阳等治法。可选用中药颗粒剂或取方磨粉冲服。亦可加蜜炼制成丸、片制剂，此法服用较为方便，疗效可靠，价格低廉，可长期服用。

3.4 冬虫夏草的运用

冬虫夏草甘温，可补肾益精、补肺固卫。如《本草从新》记载:“甘平保肺益肾。”《药性考》曰:“味甘性温，秘精益气，专补命门”，对肾性贫血本虚之病机较为适宜。一些关于冬虫夏草治疗慢性肾衰竭的临床研究［7-8］显示，冬虫夏草可改善患者临床症状，提高机体免疫力，稳定和保护肾功能，改善贫血，调整脂代谢紊乱，抗肾间质纤维化，保护肾小管上皮细胞，是慢性肾脏病患者很好的选择。冬虫夏草是稀有的名贵药材，价格较为昂贵，现在临床广泛使用的是人工合成品，如百令胶囊、金水宝胶囊等。

4 典型病案

4.1 本虚为主:补益气血兼以泄浊

案1:患者唐某，男，70岁，2013年1月10日初诊:既往有2型糖尿病20年，5年前出现中等量蛋白尿，诊断糖尿病肾病，开始给予雷公藤多苷及西药控制血糖、血压、调脂等治疗。近2年出现肾功能减退，血肌酐波动于225～380 μmol/L。近3个月来患者自觉疲乏无力、困倦懒言、头晕、食纳渐差。到某院查血常规示红细胞2.75×1012/L，血红蛋白55 g/L。症见乏力、气短懒言、面色苍白、纳差、夜寐安、大小便尚调，舌质淡胖、苔白腻、脉细。中医诊断消渴、肾劳，辨证属气血亏虚、湿瘀内阻，治当益气养血为先。处方:炙黄芪45 g，炒当归15 g，潞党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，仙鹤草30 g，阿胶(烊化)12 g，鹿角胶(烊化)15 g，炙甘草6 g，淡干姜10 g，香砂仁(后下)3 g，熟地黄30 g，谷麦芽(各)15 g，水煎服每日1剂，饭后2次温服。西医配合输血、补充铁剂及重组人促红素注射液等治疗。服药半月后乏力、气短均无，面色转润，但出现浮肿、小便量少，查血红蛋白78 g/L，血肌酐430 μmol/L。患者正气渐复，标证复显，仍遵前法以补虚固本，上方加茯苓、薏苡仁、泽兰化湿利水，虎杖、积雪草、六月雪、土茯苓排毒泄浊以治标。2月12日复查:患者一般情况好，血红蛋白100 g/L。后患者定期门诊复诊，以本院协定方加减长期服用。随访患者血红蛋白维持在110 g/L左右。

4.2 标实为主:急则治标，徐以图正

案2:患者王某，女性，46岁，2013年5月20日就诊。既往有慢性肾炎病史10余年，2年前检查发现肾功能异常。近查肾功能示尿素氮22.4 mmol/ L，肌酐580 μmol/L，尿酸665 μmol/L;血常规示红细胞2.9×1012/L，血红蛋白68 g/L同，尿常规示蛋白(++)，潜血(+);B超示双肾体积缩小，符合慢性肾功能不全表现。患者半月前劳累后出现乏力、纳差，近日恶心呕吐时作，头晕，腰背酸痛，尿量减少，服苏打片、爱西特等药物未缓解。目前患者双下肢浮肿，恶心欲吐，头晕疲乏，腰背酸痛，纳寐差，夜尿1～2行多泡沫，大便3 d未解，口干、口气重浊，舌苔白腻，舌质淡红，脉沉。辨证属脾肾衰败、湿浊内聚、三焦壅塞、浊邪上逆之关格，治当泄浊降逆以治标，选用宣清导浊汤加减。处方:晚蚕砂(包煎) 20 g，猪苓20 g，茯苓30 g，苍白术(各)12 g，苏叶12 g，川黄连6 g，姜半夏15 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，泽兰泻(各)15 g，汉防己15 g，制大黄12 g，皂荚子6 g，寒水石30 g，浓煎频频呷服。西药配以降压、利尿、纠酸、改善微循环、对症支持及预防感染等治疗。半月后恶心呕吐止，水肿基本消退，饮食好转，精神较佳。改方以补脾益肾、和络泄浊、标本兼顾。处方:生黄芪30 g，潞党参15 g，苍白术各15 g，云茯苓15 g，川断20 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，菟丝子15 g，当归20 g，鸡血藤20 g，仙鹤草30 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，虎杖15 g，积雪草20 g，谷麦芽各15 g。以上方加减服用2个月，复查血肌酐350 μmol/L，血红蛋白92 g/L，患者一般情况良好。

［1］李丹，赵学智.肾性贫血与促红细胞生成素［J］.国际泌尿系统杂志，2007，27(2):277-280.

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:1006-3250(2016)05-0712-03

2015-10-08

李一北(1988-)，男，江苏沭阳人，医学硕士，从事肾内科相关疾病的临床与研究。

△通讯作者:冯占荣(1979-)，男，吉林长春人，副主任医师，医学硕士，从事糖尿病及其慢性并发症的临床与研究，Tel; 15052759801。