PPH联合肛门松解术治疗中重度直肠前突的临床疗效观察

黄 续 马慧萍（郑州市第一人民医院肛肠外科，河南 郑州 450000）



PPH联合肛门松解术治疗中重度直肠前突的临床疗效观察

黄 续 马慧萍
（郑州市第一人民医院肛肠外科，河南 郑州 450000）

【摘要】目的 探讨PPH联合肛门松解术治疗直肠前突（RC）的临床效果。方法 将我院2011年1月至2014年2月的直肠前突的64例患者随机分为观察组及对照组，各32例，观察组采用PPH联合肛门松解术，对照组采用经阴道修补组，比较两组患者的治疗情况及疗效。结果 手术时间：观察组28～45 min，平均35 min，对照组45～65 min，平均55 min，观察组手术时间少于对照组（P＜0.05）。住院时间：观察组6～11 d，平均8.3 d，对照组10～17 d，平均13.7 d，观察组住院时间短于对照组（P＜0.05），随访6～12个月。观察组痊愈26例（81.3%），显效3例（9.4%），有效2例（6.3%），无效1例（3.1%），总有效率96.9%；对照组痊愈19例（59.4%），显效3例（9.4%），有效3例（9.4%），无效7例（21.9%），总有效率78.1%，观察组痊愈率及总有效率均优于对照组（P＜0.05）。结论 PPH联合肛门松解术治疗直肠前突具有手术时间短，术后恢复快，疗效确切的优点。

【关键词】便秘；吻合器痔上黏膜环切钉合术；直肠前突；肛门松解术；经阴道修补

直肠前突（RC）是出口梗阻型便秘（OOC）的常见原因之一。中重度RC导致OOC需行手术治疗，但总体疗效欠佳［1］。本研究以传统的经阴道修补术为对照，观察PPH联合肛门松解术治疗直肠前突的临床效果，发现其具有手术时间短，术后恢复快，疗效确切的优点。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2011年1月至2014年2月我院收治的64例患者，均符合RC的诊断标准［2］。患者均为女性，年龄28～72岁，平均51岁，病程4～10年。主要表现为排便困难、排便不尽感。其中23例手助排便，26例依靠泻剂及开塞露排便。直肠指诊：直肠黏膜松弛，直肠前壁薄弱，多呈囊袋状突向阴道。合并混合痔33例，肛裂6例。均经6个月以上保守治疗无效，排粪造影检查：RC中度（深度16～30 mm）23例，重度（深度＞30 mm）20例，伴有直肠黏膜内脱垂19例，内括约肌失迟缓4例。64例患者随机分为观察组及对照组，两组各32例，两组患者在年龄、病程及疾病类型等一般资料方面经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：两组患者术前均清洁灌肠，对照组术前3 d阴道冲洗，均采用腰麻或骶管麻醉，取截石位，适度扩肛，直肠指诊明确直肠前壁薄弱的范围及高度。①观察组：采用PPH联合肛门松解术。将环形扩肛器（CAD33）插入肛管，抽出内芯，固定肛镜，置入肛镜缝合器（PSA33），于齿状线上4～6 cm处，7号丝线行两处平行荷包缝合，深及黏膜肌层，两荷包缝合距离约1.5 cm，置入吻合器，收紧荷包线打结并拉紧，关闭并击发吻合器（击发吻合器前应检查阴道后壁是否平整，以免造成直肠阴道瘘）。若有出血，用3-0可吸收线“8”字缝扎止血。术者左手食指伸入患者阴道进一步确定阴道黏膜的完整性，检查RC的修补情况，如发现吻合口上方仍有部分薄弱区，可用2-0可吸收线间断缝合2～3针，深及黏膜下肌层，左手食指在阴道内指引，缝合后一起打结，以进一步加强直肠前壁。术毕，于截石位6点处做放射状切口，下至肛缘外1.0 cm，上至齿状线上0.5 cm，用高频电刀切开肛缘、肛管皮肤及直肠黏膜，切开皮下组织，切断部分肛门内括约肌及外括约肌皮下部，彻底止血，修剪皮缘，2-0可吸收线横行间断缝合直肠黏膜、肛管皮下组织及皮肤。②对照组：采用经阴道修补。在阴道后壁正中做纵形切口，向两侧钝性分离黏膜瓣，暴露薄弱区，用2-0号可吸收线先横向重叠缝合直肠前壁肌层，再间断缝合两侧肛提肌，切除过多的阴道黏膜并缝合切口。两组术后均禁食1～3 d，给予常规的抗生素及止血、输液等治疗。对照组需留置尿管3天，以防阴道后壁切口感染。

1.3 疗效判定标准：术后随访6个月～1年，根据1999年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》［3］判定疗效。治愈：症状、体征消失，排粪造影显示RC深度＜0.5 cm；显效：症状、体征基本消失，排粪造影显示RC深度减少1.2～1.5 cm；有效：症状、体征改善，排粪造影显示RC深度减少0.8～1.1 cm；无效：症状、体征无改善，排粪造影显示RC深度基本无改变。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2进行检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

64例患者均顺利完成手术。术后均无感染、出血、直肠狭窄、肛门失禁及直肠阴道瘘等并发症发生。手术时间：观察组28～45 min，平均35 min，对照组45～65 min，平均55 min，观察组手术时间少于对照组（P＜0.05），住院时间：观察组6～11 d，平均8.3 d，对照组10～17 d，平均13.7 d，观察组住院时间短于对照组（P＜0.05），随访6～12个月，观察组痊愈26例（81.3%），显效3例（9.4%），有效2例（6.3%），无效1例（3.1%），总有效率96.9%，对照组痊愈19例（59.4%），显效3例（9.4%），有效3例（9.4%），无效7例（21.9%），总有效率78.1%，观察组痊愈率及总有效率均优于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

RC多见于中老年经产妇，是出口梗阻型便秘（OOC）的常见原因。其病因病机尚不明确，张东铭［4］认为，RC的病理生理及正常解剖学的改变是由于分娩产伤、低激素致胶原分解增加，造成直肠阴道隔松弛及直肠阴道压力梯度升高所致。其治疗方法很多，如经直肠入路修补（代表术式有Block术、PPH和STARR）、经阴道修补及联合修补［5］。经直肠入路术式创面易出血、术野不清、不便操作，阴道后壁修补术后疼痛重，不便肛门伴发疾病如混合痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂的处理。单纯性的修补术治疗RC的近期疗效虽佳，但远期疗效较差或有待观察［6］。STARR术或运用补片治疗RC的远期疗效还有待观察。故至今仍没有一种行之有效的、统一的、根治性的方法。

PPH治疗RC的机制是借助吻合器切除了一部分多余的直肠黏膜，并将直肠黏膜上下端钉合，使原来松弛的直肠黏膜和直肠前壁保持一定张力，从而缓解向前的突出。PPH技术缝合深度达黏膜下层，钉合后黏膜下肌层向RC的薄弱区靠拢，修补了直肠阴道隔［7］。肛门松解术使肛门扩张，可防止肛门肛管功能性痉挛所导致的排便不畅，又不使肛门失禁，可明显地降低和减少排便时直肠前壁的压力，防止RC复发。

临床工作中，我们认为PPH联合肛门松解术治疗中重度RC，较传统的经阴道修补术有以下优点：①由于吻合口在齿状线上2 cm处，直肠前方避开了齿状线的疼痛区域，肛门括约肌部分切开，可缓解术后肛门括约肌痉挛，患者术后疼痛程度减轻；②对伴发的混合痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂可以一并得到处理；③操作简便，符合微创特点；④能较好的恢复肛门排便通畅度，疗效确切，安全可靠，患者乐于接受。

PPH联合肛门松解术治疗中重度RC的临床应用中，需注意以下几点：①因RC的发病机制复杂，因而对其治疗应严格掌握手术适应证，对于经长期正规的非手术治疗失败者才考虑手术治疗；②PPH操作要规范、熟练，以减少吻合口出血、直肠狭窄、直肠阴道瘘等并发症；③因患者直肠前壁薄弱的范围及高度具体情况不同，PPH操作后应检查RC的修补情况，如发现吻合口上方仍有部分薄弱区，应追加横行缝合深及黏膜下肌层的直肠前壁修补；④肛门松解术的切口要纵行切开、横行缝合，深度适中，仅切断部分肛门内括约肌及外括约肌皮下部，以防肛门狭窄和肛门失禁。

参考文献

［1］Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ш process［J］.Gastroenterology，2006，130（5）:1377-1390.

［2］张有生，李春雨.实用肛肠外科学［M］.北京:人民军医出版社，2009:305.

［3］杨新庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会（99潍坊）会议纪要［J］.大肠肛门病外科杂志，1999，5（4）:1-3.

［4］张东铭.盆底松弛型便秘治疗学新概念［J］.中国肛肠病杂志，2011，31（9）:68-69.

［5］邓高里.直肠前突症手术方式述评［J］.浙江创伤外科，2010，15（1）:1-2.

［6］田振国，韩宝.2012医学前沿［M］.北京:中医古籍出版社，2012:321.

［7］蒋清平，朱锡元，郭景泉，等.双联PPH治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂所致便秘（附38例报告）［J］.中国肛肠病杂志，2010，30（5）:14.

中图分类号：R657.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）13-0063-02