对“肝病实脾”相关问题的思考

祝建材，苏新民

（山东中医药高等专科学校，山东烟台 265200）

对“肝病实脾”相关问题的思考

祝建材，苏新民

（山东中医药高等专科学校，山东烟台 265200）

“肝病实脾”最早见于《难经》，是根据中医五行理论提出的重要治法，体现了中医治未病的思想。肝脾在生理上关系密切，故病理上肝实也好、肝虚也罢常易传脾。领会“肝病传脾”与“肝病实脾”的涵义，对于掌握肝病的传变规律，推测疾病的转归意义甚大。但历代医家对于“肝病传脾”与“肝病实脾”的认识仁智互见，故笔者不揣浅陋提出自己的一管之见，以期提高肝病的治疗效果，更好地领会中医治未病的精髓。

肝病；实脾；治未病；临床应用

“治未病”首见于《黄帝内经》“不治已病治未病”，奠定了中医预防医学的基础。所谓治未病，包括未病先防和既病防变两方面，“肝病实脾”当属于后者。“肝病实脾”首见于《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”并将“肝病实脾”谓之上工之举，一直以来“肝病实脾”被视为治未病的典范。因此对“肝病实脾”之治未病思想深加探究，对提高肝病的治疗效果、领会中医治未病的精髓有着重大意义。

1 肝（胆）与脾（胃）的生理关系

肝为刚脏，主疏泄，调畅气机；脾为湿土，主运化，为气机升降之枢纽。肝（胆）与脾（胃）生理上关系密切，一方面“土得木而达之”，即肝的疏泄有助于脾的运化，主要体现在3个方面，一是调畅全身气机。肝气疏泄，畅达全身气机，促进和协调脾胃之气的升降协调，只有脾升胃降协调，脾的运化功能才能正常，从而促进饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”二是促进胆汁的分泌与排泄。胆汁乃肝之余气所化，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响。肝气疏泄，全身气机条畅，胆汁化生正常，排出通畅，从而有助于饮食物的消化吸收。三是助脾运化水液。肝之疏泄，既能疏泄脾土助其运化水液，又能使三焦疏利，水道通调。

另一方面“木赖土以培之”，即脾的运化有助于肝的疏泄。脾胃主运化水谷精微，为后天之本，气血生化之源。脾运强健，化源充足，气血充盈，则肝血充足而肝有所藏，肝体得养，肝气冲和条达，疏泄正常。

2 肝实、肝虚皆易传脾

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。后世很多医家认为此处肝病乃肝实一证，只有肝实一证才会传脾，需实脾。尤在泾在《金匮要略心典》中即云：“盖脏病，惟虚者受之，而实则不受；脏邪，惟实则能传，而虚则不传。”《医宗金鉴》云：“上工不但知肝实必传，脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病。”临床上肝气郁滞之肝实证，即可影响脾气升清，致脾失健运、清气不升，可见胸胁胀满、腹胀腹痛、肠鸣、腹泻等症；又可影响胃气降浊，致胃失和降、胃气上逆，出现纳呆、胸胁脘腹胀满或疼痛，甚则出现恶心、呕吐、嗳气、泛酸等症。

笔者认为，不仅肝实易传脾，肝虚亦可传脾。这在《金匮要略》中早有论述。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”趺阳脉候脾胃，今见微弦，乃肝失疏泄，肝气乘脾胃之征，脾失健运，故当腹满；若不满者必便难，两胠疼痛，乃胃失和降，肝之“虚寒”从下焦上逆所致。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》云：“呕而胸满者，茱萸汤主之”；“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之”。以方测知，此呕、干呕均系肝阳不足、疏泄不及，加之胃虚致胃气上逆而成。方中吴茱萸暖肝散寒，人参、大枣补胃之虚，生姜温胃散寒可证。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”厥阴之寒犯胃，胃失和降，胃不纳食，故食则吐。

因此，不管是肝实也好，肝虚也罢，只要肝的疏泄功能失调都会影响脾，导致肝脾同病。需要指出的是“肝病传脾”亦并非绝对，如肝阳上亢的病人症见急躁易怒、头目胀痛、眩晕耳鸣、面色潮红、失眠多梦、口苦咽干，常因情志不遂而诸症加重，舌红少津、脉弦等，却饮食如常，亦无腹胀、腹泻等脾失健运之象。所以说肝病容易传脾，但并非都传脾。

3 “肝病实脾”的理论基础

肝病“实脾”，既可使脾（胃）得调，又能使肝病早愈，事半功倍。其理论基于以下三点：一是“实脾”可使脾气得升，中州气机升降有常，则肝气不郁；可使脾气健旺，水湿得运，胆汁得以输送、排泄，则湿邪无以郁阻肝胆。二是“实脾”使脾气健运，体内水湿之邪易除，有利于三焦水道的通利，恢复肝脏调节水液代谢的作用，从而加快肝病康复。三是“实脾”使脾胃强健，气血化源充足，血液运行有力，使瘀血轻者可祛甚者可缓，有助于肝病的康复［1］。

同时脾属五行中的土行，生理上脾（胃）主运化，化生水谷精微，为全身脏腑提供营养，是后天之本，气血生化之源。病理上脾失健运、气血亏虚、脏腑难和则人体易病，“百病皆由脾胃衰而生也”。治疗上“治其肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃为切”；“上下交损，当治其中”。因此，“不理脾则诸疾续起”“理脾则百病不生”［2］，上述观点充分体现了中医五脏一体观的学术思想。因此，确保脾运健旺是防治疾病的关键所在，对于肝病的治疗亦不例外。

4 “实脾”之“实”并非“补”之意

关于肝病“实脾”之法历代医家观点不一。如《临证指南医案》云：“夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散邪，皆理偏就和为治。”《金匮要略方论本义》说：“四时之气始于春，五脏之气始于肝，故先引肝以为之准。五脏之气旺，则资其所生，病则侮其所克。所以肝病必传于脾。”《金匮要略论注》说：“假如见肝之气病，肝木胜脾土，故知必传脾，而先务实脾，脾未病而先实之。”《医宗金鉴》说：“良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实”。结合历代医家观点，笔者认为“实脾”并非一味补脾，而是兼顾脾胃，以护脾、醒脾、运脾为要，使之运化功能健全。肝病初期未及于脾时，治肝同时要兼调脾胃，“调其中气，使之和平”可用醒脾、运脾等法，使脾胃升降有序，脾运健旺，可防肝木来乘，又可使肝木得养，而遂其疏泄条达之性；用药要以胃气下行为顺，既不能补，也不可过于寒凉，以防伤及脾胃，药用枳术丸以防土郁。若肝病传脾，出现木不疏土、脾气壅滞，症见脘腹胀满、大便秘结或有湿热征象者，此时若选用甘温补中之法，如黄芪、大枣、炙甘草等补之，则脾气更加壅滞，肝胆湿热之邪难以祛除，势必造成“实实”之戒。此时要采用行气导滞、运脾降胃之法，选用厚朴、木香、枳壳、槟榔、鸡内金、陈皮、焦山楂等，使中枢运转、脾气得实，也使湿热之邪亦从下而去［3］。

5 肝病实脾的临床运用

5.1 《金匮要略》中肝虚用甘的启示

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。肝虚则用此法，实则不在用之。”这是《金匮要略》提出的肝虚治法。酸入肝，肝虚当补之以本味，故补用酸。焦苦入心，子（心）能令母（肝）实，且肝虚易受肺金来乘，助心火可制约肺金，所以助用焦苦。甘药能够调和中气，补土制水，水弱则火旺，从而制金以防其乘肝木，且肝苦急，急食甘味药物以缓之；另外，酸甘化阴以养肝体。后世根据酸甘焦苦合用的原则，选用芍药、当归、五味子、丹参、地黄等药，配以炙甘草、淮小麦、大枣之属来治疗头晕目眩、失眠多梦、舌红少苔、脉弦细之肝虚证，疗效确切。

5.2 方药配伍中体现肝病实脾

《景岳全书》中解肝煎（白芍、苏叶、砂仁、半夏、陈皮、厚朴）方名为解肝，但方中除苏叶理气、白芍养肝外，均属调理脾胃、化湿行滞之品，适用于肝郁脾壅的证候。因湿困脾胃导致肝气不疏，须注重中焦治本，故方中用苏叶疏肝而不用柴胡，取其既能舒肝解郁又能调和脾胃，脾胃健运则肝气自畅。临床遇到肝病引起的脘闷、纳呆、腹胀等脾胃症状比较严重者，此方具有很好的和中作用。再如逍遥散主治肝郁血虚、胁痛、头痛、纳少、女性月经不调、脉象虚弦等。方中柴胡疏肝解郁，白芍、当归养肝，以遂其条达之性；因肝木为病，易乘脾土，所以配伍茯苓、白术、炙甘草等益气健脾之品来实土，以防木乘；加煨姜、薄荷少许同煎，有助于舒肝和中，诸药合用共奏疏肝解郁、健脾益气之功。再如白术芍药散主治肝旺脾弱的腹泻，方中白术健脾，白芍敛肝，佐以陈皮理气和中，防风疏肝理脾，诸药合用疏肝木而补脾土，气机调则痛泻止。柴胡疏肝散主治肝气郁滞，蒲氏益气补肝汤主治肝气虚弱，都是常用的疏肝顾脾与益肝顾脾的方剂，充分体现了“肝病实脾”的治未病思想［4］。

5.3 治疗方法中体现肝病实脾

肝病实脾之法在肝病的不同时期可分为直接法和间接法。直接实脾法包括清热利湿、益气健脾、温中健脾等，间接实脾法包括疏肝理气、祛瘀通络、养阴柔肝、清肝利胆等。但在临床具体运用时，往往相互结合，如肝病及脾、土虚湿困、湿热内蕴或外感湿热之邪，肝脾气机不畅，症见头晕乏力、四肢困重、纳呆泛恶、脘闷腹胀、口干欲饮或不欲饮、小便短少、大便溏薄或秘结，或目睛、肌肤色黄、舌红边有齿痕、苔白腻或黄厚、脉濡数或弦滑，治宜健脾化湿、清利湿热，方用甘露消毒丹合茵陈蒿汤或茵陈胃苓汤。

肝病中晚期肝木乘土、土不制水、水湿泛滥，症见腹大有水、按之柔软，下肢浮肿，纳少腹胀，小便短少，大便溏薄或干结，形体消瘦，舌淡胖苔白腻或白厚、脉弦缓或滑缓，治宜益气健脾、化气行水，方用实脾饮合五苓散。

肝失疏泄、脾失健运、气滞湿停、瘀血阻络之虚实夹杂证，症见胁下刺痛拒按、形瘦神疲、面色青紫、头晕、纳差腹胀、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、苔白腻或花剥、脉细涩或沉细，治宜益气健脾、活血化瘀，方用归芍六君子汤合失笑散或金铃子散，或用膈下逐瘀汤加减［5］。

6 小结

本文主要对“肝病传脾”与“肝病实脾”相关的理论作了深入探讨，肝脾在生理上关系密切，病理上肝实、肝虚皆可传脾，充分体现了中医五脏一体观的重要思想，而“实脾”不能望文生义，去1味补脾，而应全面综合分析，权衡虚实偏颇，补其不足损其有余，注重脾胃功能的调理，以固“后天之本”，这也充分体现了中医治未病的学术思想。

［1］ 张玉庆.“肝病实脾”的临证应用［J］.陕西中医函授，1994，14（2）：25⁃26.

［2］ 彭相华.“肝病实脾”浅识［J］.江西中医药，1992，23（8）：30.

［3］ 田林忠.“肝病实脾”探［J］.河南中医，1992，12（12）：30.

［4］ 李富旺.“肝病实脾”的探讨与应用［J］.中华中医药杂志，2006，21（8）：510⁃511.

［5］ 陈文照.“肝病传脾”与“肝病实脾”刍议［J］.陕西中医，1987，8（5）：221⁃222.

R222.15

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1308⁃02

2016⁃02⁃23

祝建材（1976⁃），男，山东文登人，副教授，医学硕士，从事中医基础理论的教学与临床研究。