术前超声内镜引导下细针穿刺对可切除胰腺癌诊断之安全性和准确性的探讨*

黄平，张筱凤，吕文，楼颂梅，范震（浙江省杭州市第一人民医院 消化科，浙江 杭州 310006）

术前超声内镜引导下细针穿刺对可切除胰腺癌诊断之安全性和准确性的探讨*

黄平，张筱凤，吕文，楼颂梅，范震
（浙江省杭州市第一人民医院 消化科，浙江 杭州 310006）

目的探讨术前超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）对可切除胰腺癌患者诊断之安全性及准确性。方法回顾性分析该院2010年1月-2014年12月256例胰腺癌患者的临床资料，其中82例有手术切除的指征：54例术前行EUS-FNA术（FNA+组）和28例无术前EUS-FNA（FNA-组），观察EUS-FNA的诊断情况及两组患者的生存时间。结果FNA+组54患者EUS均见肿瘤病灶，所有患者FNA均成功。根据细胞学和组织学，EUS-FNA诊断的准确性分别为94.44%（51/54）和88.89%（48/54），总准确率为94.44%（51/54）。2例EUS-FNA后出现轻度胰腺炎，2例并发出血，经保守治疗后痊愈，无其他严重并发症。在FNA+和FNA-组的中位无复发存活时间分别为282和265 d（P＞0.05），平均总生存时间分别为568和557 d（P＞0.05）。FNA+组的RFS和OS并不逊色于FNA-组。这些数据表明，EUS-FNA并不影响中位无复发存活期或总生存期，也没有增加其他并发症的风险。结论术前EUS-FNA对可切除胰腺癌患者是一种安全、准确的诊断方法。

胰腺癌；超声内镜引导下细针穿刺；术前诊断

胰腺癌是临床常见的恶性肿瘤，由于早期临床症状不典型，发现时多为中晚期，故手术切除率低，预后较差，与那些可切除病灶的胰腺癌患者相比，不能手术切除的胰腺癌患者预后更差［1］，故早期明确诊断是关键。病理诊断仍是胰腺癌诊断的金标准，超声内镜引导下细针穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）因能近距离扫查病灶，且并发症少，已在临床得到越来越广泛的应用，然而目前对于术前EUS-FNA诊断胰腺癌的安全性和有效性及患者的长期预后尚未有报道［2-3］。本研究的目的是评估术前EUS-FNA用于诊断胰腺癌的准确性和安全性以及患者手术后的预后情况。现报道如下：

1　资料与方法

2010年1月-2014年12月在我院住院期间256例胰腺癌患者的临床资料，其中82例有手术切除的指征：54例术前行EUS-FNA术（FNA+组），男33例，女21例，平均67岁（42～83岁）；28例无术前EUS-FNA（FNA-组），男17例，女11例，平均71岁（46～88岁）。所有患者均有不同程度的腹痛和黄疸等表现。两组患者在年龄、性别、肿瘤的位置/大小和血肿瘤指标（CEA/CA199）等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2所用仪器

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）为PENTAX OS-A70，环扫镜为EG-3670URK，穿刺镜为EG-3870UTK；超声主机为HITACHI HI VISION Avius超声系统。穿刺针为Wilson-COOK公司内镜超声专用穿刺针，外径22G和19G。

1.3检查方法

1.3.1术前准备术前常规检测血常规、凝血功能及血生化，有黄疸者，术前3天应每天肌内注射维生素K1；进行心电图、胸片检查，了解有无心肺疾病。女性受检者，应了解月经史情况。建立静脉通道，常规应用抗菌药物预防感染。术前禁食4～6 h。停用抗凝及抗血小板聚集的药物，如阿斯匹林、波立维、华法林、低分子肝素和非甾体抗炎药物等。仔细了解包括穿刺部位的多种影像资料，以明确被穿刺部位及其毗邻脏器的情况，尤其是应切实了解穿刺部位有无主要血管横过或毗邻。

1.3.2术中操作取患者于左侧俯卧位，由麻醉医师实施麻醉，手术前10 min予芬太尼（1μg/kg）静注，然后以丙泊酚靶控输注（target controll infusion，TCI）；以靶控血浆浓度2μg/ml逐渐上调，待患者入睡，睫毛反射及吞咽动作消失，呼之不应，呼吸、心率、血压和血氧饱和度等平稳后，可进行插镜操作。术中根据血压、心率来调节TCI浓度。EUS扫查到病变后，探查肿块大小、形态、位置、边缘和回声情况，同时观察周围组织、门静脉、肠系膜静脉、脾静脉和肠系膜动脉是否被侵犯，检查胰腺周围、胃大弯、胃小弯、腹腔动脉、贲门和纵隔等处淋巴结。进行细针穿刺活检时，彩色多普勒功能显示血流和血管声像图，避开穿刺部位的血管，选择最佳位置后并固定，经内镜活检孔插入穿刺针，将穿刺针连同针芯准确刺入病变内，接10 ml专用针筒吸成负压，在负压状态下在靶病变内做上下提插。穿刺过程中针尖的位置始终在超声的密切监视之下。拔出穿刺针，将穿刺得到的标本予以涂片、组织条送病理切片及液基细胞学检查。每例患者反复抽吸2～4次以获取足够的组织。

1.3.3术后处理术后所有患者禁食、监护24 h，常规给予质子泵抑制剂和生长抑素或类似物，24 h检测血常规和血淀粉酶浓度，如正常则取消禁食和监护。

1.4观察指标的统计学处理

观察两组患者的临床特点、FNA+组患者EUSFNA的诊断情况及两组患者的生存时间，数据采用SPSS 17.0统计学分析软件进行统计学分析。两组患者的临床资料比较中计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验进行统计分析，生存时间采用Kaplan-Meier法及log-rank test法（时序检验），以P＜0.05为差异有统计学意义。

推荐理由:《袍哥》以一份尘封七十余年的调查报告为切入点，围绕一桩骇人听闻的袍哥杀女案，剥茧抽丝，揭示了1949年以前川西平原影响最大的秘密社会组织——袍哥的真实面貌，由此反观宏观历史，展示出袍哥生长、壮大的社会经济、文化环境，重建民国基层社会的权力运作模式，还历史以血肉。

2　结果

FNA+组54例患者EUS均发现有肿块，其中肿块在胰头、体及尾的分别为了33、16和5例；瘤体直径10～20 mm 16例、20～30 mm 28例和＞30 mm 10例；瘤体为实性的有32例，囊实性17例，囊性5例。

FNA+组54例患者用19G穿刺针穿刺的共30例，用22G穿刺的24例，所有患者最多穿刺4次获满意标本，均成功穿刺取材满意。根据细胞学和组织学，EUS-FNA诊断的准确性分别为 94.44% （51/54）和88.89%（48/54），总准确率为94.44%（51/54），3例EUS-FNA病理检查仅提示炎性上皮细胞或异型细胞，但临床表现及影像学检查均提示胰腺癌，经手术后病理证实。

患者分别于EUS-FNA术后2和24 h查血常规、淀粉酶及脂肪酶，结果2例患者出现淀粉酶及脂肪酶轻度升高，均经对症治疗后均好转，未出现重症胰腺炎。2例并发出血，经止血等对症处理后好转，无穿孔、感染、肿瘤种植等并发症发生，并发症发生率为7.41%（4/54）。

在FNA+组及FNA-组中位无复发生存期分别为282 d（69～1 028 d）和265 d（24～1 030 d）（P＞0.05）；总生存期分别568 d（114～1 128 d）和557 d （119～1 037 d）（P＞0.05）。复发病灶多发生在肝脏（FNA+组14例，FNA-组11例）、胰周软组织（FNA+组7例，FNA-组6例）、腹膜（FNA+组7例，FNA-组5例）、淋巴结、肺、骨及肾上腺体。

3　讨论

EUS是超声微探头与内镜相结合，可将探头紧贴于胃壁及十二指肠壁对胰腺进行多方位近距离扫描，其探头频率高，生成的图像清晰度高，尤其是EUS引导下介入技术的应用，给胰腺癌的诊断和治疗带来了开天辟地的变化。EUS-FNA可直接获取肿瘤的组织细胞，并能克服传统超声引导下穿刺过程中腹壁脂肪、肠腔气体及胃前壁等可能干扰图像质量并延长了穿刺距离等缺点，可更直接获得所需标本，从而提高穿刺取材的成功率及阳性率，目前EUS已经成为胰腺疾病诊断的首选方法［3］。

EUS-FNA诊断胰腺疾病首先由VILMANN等［4］报道，随后ZHANG等［5］报道279例胰腺实性病变EUS-FNA结果，敏感性和准确性分别达94.70%和97.70%。HORWHAT等［6］研究表明EUS-FNA对胰腺占位性病变的诊断敏感性为84.00%，高于CT-FNA 的62.00%，但两者准确率差异无统计学意义。EUS对小胰腺癌诊断的敏感性和准确性均高于CT［7-8］。

目前穿刺组织病理检查有直接涂片法、液基细胞学法和组织条病理学法。M魻LLER等［9］通过细胞学和组织学联合方法可提高穿刺病理阳性率，我院采用涂片、液基细胞学检查联合组织病理学，优点在于穿刺组织条放置在细胞保存液中，震荡可洗去穿刺组织条的血液，提高穿刺组织条病理阳性率，同时提高细胞保存液离心后包埋细胞数量，提高细胞学诊断阳性率，补充组织病理学不足。

不同部位、不同大小胰腺癌穿刺病理阳性率差异无统计学意义，提示肿块部位、大小与穿刺病理阳性率可能无关［10］，而SIDDIQUI等［11］则报道穿刺病理阳性率与肿块大小呈正相关，这可能与样本量大小有关。但本研究仍认为并不是肿块愈大穿刺病理阳性率就愈高，肿块愈大中央坏死组织过多，吸出大量血性坏死物质，病理阳性率反而下降，所以穿刺点的位置很重要，通常应选择肿块边缘，但这会增加穿刺难度。

如何获取更多的组织量用于病理学评估至关重要。实时细胞学诊断能指导内镜医师有的放矢地进行操作，有效减少穿刺次数，提高穿刺阳性率和诊断准确率［12］。KUDO等［13］进行了一项多中心、前瞻性、随机对照试验，发现高压负压吸引较常规压力下吸引可获得更多的组织量。穿刺针的选择也会影响到获取的组织量。在穿刺针直径的选择上，较小直径的穿刺针，可能获得组织细条的阳性率较低，过小的组织无疑增加了诊断的风险和难度。SAKAMTO等［14］对比了25G、22G穿刺针与19G切割针在EUS-FNA诊断胰腺实质性肿瘤中的效能，发现19G切割针在胰头/钩突部无法正常出针；但对于穿刺成功的患者，25G穿刺针的组织学诊断率（45.80%）则明显低于22G穿刺针（78.90%）和19G切割针（83.30%）。SONG等［15］同样发现19G穿刺针诊断准确率高于22G穿刺针，原因在于19G穿刺针可获得较多的组织样本。当然，亦有研究提示，22G和25G针的穿刺诊断率并无明显差异［16-18］，但22G穿刺引起胰腺炎等并发症的风险可能更小［19］。此外，进一步发展新的技术手段来减少病理学评估所选的组织量也存在重要意义。其中更为敏感的分子生物学标志物的发现会对胰腺疾病的诊断和鉴别诊断带来重大影响［20］。

与体表超声、CT引导下经皮穿刺比较，EUS缩短了超声探头与病灶的距离，穿刺针通过的正常组织少，穿刺过程中可对穿刺针头进行实时控制，其彩色多普勒功能可以近距离观察病灶周围血管，由此EUS-FNA造成的并发症极少，总体说来其并发症的发生率约为1.00%，而死亡率约为0.02%［21］，与CT或体表超声引导下的穿刺相似。常见的并发症主要包括胰腺炎、疼痛、出血、发热、感染、穿孔及肿瘤细胞针道种植等，一般不严重，能通过保守治疗或手术治愈。大量的研究认为EUS-FNA并没有增加胰腺癌播种的风险，而通过EUS-FNA获得精确、早期的病理诊断的收益可能超过它带来的风险［22-24］。

本研究中对54例患者穿刺，平均穿刺2.45针，2例患者出现淀粉酶及脂肪酶轻度升高、2例出血，药物治疗后很快恢复正常，并发症发生率为7.41%。无穿孔、感染和肿瘤种植等并发症发生。本组研究中采用无痛内镜技术，使患者在浅睡眠状态下完成治疗，整个过程中患者舒适、安静、无痛苦，减少了机体的各种应激反应，降低了危险性，同时利于医生精细操作和提高质量，使得穿刺过程更顺利，提高了安全性。

本研究表明，术前EUS-FNA不会影响可切除胰腺癌患者的手术及预后。EUS-FNA可通过获得正确的诊断，减少胰腺外科不恰当的操作。EUS-FNA操作配合的好坏直接影响着穿刺的成功与否及病理结果，笔者体会如下：①针芯的穿刺长度一定要固定，否则会穿透病灶以至于误伤邻近组织尤其是造成血管的误伤。外鞘可调长度的针，注意旋紧固定扭很重要，否则会将粗外径的外鞘管连针一同插入穿刺部位，引起较大并发症发生的可能；②针具应保持干燥，以免细胞在其中溶解；③负压吸引用10 ml压力最合适，释放负压步骤不能省，否则会在退出针芯时吸入其他组织及引起组织破碎；④穿刺时通常不用水囊，如果要用，助手注意水囊不应充水过满，否则会刺破水囊，使后续观察发生困难。

当然，本研究也有一定的局限性，它是一个小样本、单中心的研究，其次，这是一项回顾性研究。未来，需要进行一些多中心前瞻性的随机对照研究来证实我们的结果。

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（曾文军编辑）

Safety and diagnostic accuracy of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for resectable pancreatic cancer*

Ping Huang，Xiao-feng Zhang，Wen Lyu，Song-mei Lou，Zhen Fan （Department of Gastroenterology，the First People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310006，China）

Objective To evaluate the safety and diagnostic accuracy of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with pancreatic cancer.Methods 256 patients with pancreatic cancer from January 2010 to December 2014，82 were considered resectable on the basis of cross-sectional imaging findings.Of these patients，54 underwent EUS-FNA before surgery（FNA+group）and 28 underwent surgery without preoperative EUS-FNA（FNA-group），the diagnosis result of EUS-FNA and the survival time of the two groups were observed. Results All 54 lesions were visible on EUS，and all 54 attempts at FNA were technically successful.The diagnostic accuracy according to cytology and histology findings was 94.44%（51/54）and 88.89%（48/54），respectively，and the total accuracy was 94.44%（51/54）.Two patients developed mild pancreatitis and two hemorrhage after EUSFNA but were successfully treated by conservative therapy.No severe complications occurred after EUS-FNA.In the FNA+and FNA-groups，the median relapse-free survival（RFS）was 282 and 265 d，respectively（P＞0.05），and the median overall survival（OS）was 568 and 557 d，respectively（P＞0.05）.RFS and OS were therefore not inferior in the FNA+group.These data indicate that the usage of EUS-FNA did not influence RFS or OS，nor did it increase the risk of other complications.Conclusions Preoperative EUS-FNA is a safe and accurate diagnostic method.

pancreatic cancer；endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration；preoperative diagnosis

R735.9

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.002

1007-1989（2016）07-0005-05

2016-01-29

杭州市科技发展计划项目（No：20140733Q11）