刘铁军应用经方治疗泄泻验案浅析

常盼盼　安颂歌　邹文爽　通讯作者：刘铁军

1.长春中医药大学，吉林 长春130117　2.长春中医药大学附属医院



刘铁军应用经方治疗泄泻验案浅析

常盼盼1安颂歌1邹文爽2通讯作者：刘铁军2

1.长春中医药大学，吉林 长春1301172.长春中医药大学附属医院

【关键词】刘铁军；泄泻；参苓白术散；葛根芩连汤；柴胡疏肝散；痛泻要方

刘铁军,长春中医药大学教授，博士研究生导师，国家级名老中医，第四、五届全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吉林省名中医，长春名医。临证40年，刘铁军教授在泄泻临床治疗中，大胆融汇古今名医精华，不仅积累了丰富的临床经验，而且形成了一套独特的治疗理论及用药原则，尤擅于运用经方治疗泄泻。笔者有幸师从刘铁军教授，侍诊左右，现将老师的临床验案介绍几则如下，以飨同道。

泄泻，是临床上的常见病、多发病，多见于西医学的急慢性肠炎、功能性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病等[1]。泄泻病名首见于《黄帝内经》，是指大便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样的病证。古将大便溏薄者称为泄，大便如水样者称为泻，现临床上统一称为泄泻[2]。刘铁军教授承习经典，以脾胃为主线，认为脾胃虚弱是泄泻的根本病机，而湿邪是其主要病理因素，情志失调、饮食所伤、感受外邪等病因须在此基础上方可导致泄泻。总的病机均为“脾病湿盛”，遵循从湿盛、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚总的病机发展规律。现代医家多认为泄泻有以下病机变化：一是脾胃气虚向中气下陷、脾胃虚寒、脾肾阳虚或寒湿困脾转变；二是脾胃气虚向脾胃阴虚转变；三是脾病日久入络，加之患者长期担忧，病向肝郁脾虚、气滞血瘀转变；四是脾胃虚弱向湿热蕴脾转化[3]。

案1.患者，男，50岁。主诉：间断性腹泻1年。于2014年7月24日就诊。就诊时症见：大便溏稀，遇凉及进食后则发，日10余次，消瘦，1年内体重减轻15 kg，食欲减退，饥不耐食，食后肠鸣，矢气重，眠可，小便可。舌质淡，苔白，脉细弱。我院2012年7月8日肠镜示：结肠炎。中医诊断：泄泻，脾虚泄泻。西医诊断：慢性结肠炎。治则：健脾益气。处方：《太平惠民和剂局方》参苓白术散加减：山药30 g，砂仁5 g，薏苡仁10 g，党参10 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，莲子15 g，陈皮10 g，白术10 g，甘草10 g，桔梗5 g，大枣10 g，芥穗炭20 g。上方7剂，日1剂水煎取汁300 mL，早晚饭后分服，并嘱其注意休息，不可劳累耗气。二诊：服药后腹泻较前减轻，但自觉排便无力，质黏，每日3～4次，余症较前均有减轻。舌脉同前。处方：上方去党参，加黄芪20 g，防风20 g，大黄(后下)3 g。继服7剂。三诊：服药后腹泻明显好转，余症悉除，大便成形，日2次。效不更方，继服7剂而愈，后随访，腹泻未复发。

按：《太平惠民和剂局方》：“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力……呕吐泄泻及伤寒咳噫。”此患者素为脾胃虚弱，中阳不健，运化无权，不能受纳运化水谷，水谷糟粕混杂而下，遂成腹泻。治疗上以健脾益气为主，佐以理气渗湿、升清助阳。方中应用四君子汤为基础平补脾胃之气，加入白扁豆、薏苡仁、山药、莲子，健脾之中不失渗湿止泻之效，标本兼顾。佐以砂仁以芳香醒脾，助脾之运化。本患泄泻日久，食后即便，必合脾虚夹湿，稍加“风药”防风，以达升清助阳、胜湿之力。黄芪、陈皮等补气行气之品令补而不滞，气行湿亦行。桔梗载药上行而培土生金；大黄与芥穗炭相合，通涩相济，以助“推陈致新”之用。纵观全方，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳与健运之职。

案2.患者，男，65岁。主诉：间断性腹泻3个月。于2013年1月27日就诊。就诊时症见：大便溏稀，质黏，味臭秽，日4～8次，并伴有肛门灼热，口干、口苦，善太息，眠差，小便可，舌质红，苔稍腻，脉滑。中医诊断：泄泻，湿热泄泻。西医诊断：慢性肠炎。治则：清热利湿。处方：《伤寒论》葛根芩连汤加减。葛根15 g，黄芩10 g，黄连5 g，甘草10 g，龙胆草20 g，柴胡15 g，甘松15 g，陈皮10 g，白术10 g，防风20 g，大黄(后下)3 g。上方7剂，日1剂，水煎取汁300 mL,早晚饭后分服，并嘱忌食辛辣。二诊：服药后腹泻较前减轻，排便黏腻不爽，口苦、口干好转，余症同前。处方：上方去龙胆草，大黄加至6 g，以通下泄热，继服7剂。三诊：服药后腹泻明显好转，偶有腹痛，口干尚在，大便略成形，日2次。舌脉同前。处方：上方加天花粉20 g，石斛20 g，桔梗5 g，继服3剂而愈。后随访，至今未发。

按：《素问·至真要大论》所谓：“暴注下迫，皆属于热。”此患者为湿热蕴结之证。感受湿热之邪，肠腑传化失常，而发生泄泻。方中葛根为君，既能清热，又可升清止泻。“热易清而湿难除”，黄芩、黄连加白术、甘松共奏苦寒燥湿、升清化浊、醒脾化湿之功。本方可达 “辛开苦降”、升脾之清气、降胃之浊气之效，兼能清泻肝胆湿热；方中一味大黄最为关键，具有“走而不守”、功擅通下的药性，使“邪有去路”，湿热可除,另可调节肠道菌群，使排便正常、规律[4]。另加柴胡、防风既能疏肝，又能升举阳气，以助湿碍之气机，解太息之苦；天花粉、石斛清热生津；桔梗载津上行以解口干兼顾培土生金。诸药合用，共奏清热祛湿、调畅气机之功。

案3.患者，男，35岁。主诉：间断性腹泻3月余，加重伴胁肋不适7 d。于2013年8月15日就诊。就诊时症见：大便质稀，日4～6次，便前腹痛、肠鸣，便后减轻，胸胁胀闷，纳可，眠差，小便可，舌质淡，苔白，脉弦。平素急躁易怒，既往慢性结肠炎病史1年。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚型。西医诊断：慢性结肠炎。治则：疏肝开郁，理气健脾。处方：《景岳全书》柴胡疏肝散合痛泻要方加减。柴胡10 g，陈皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，枳壳10 g，香附20 g，甘松6 g，白术10 g，防风20 g，白豆蔻20 g，黄连5 g，大黄(后下)3 g。上方7剂，日1剂水煎取汁300 mL，早晚饭后分服，并嘱调节情绪，忌生气。二诊：服药后患者腹泻较前减轻，便前腹痛、肠鸣明显好转，余同前。处方：上方加麦芽20 g，龙骨30 g，以疏肝消食、镇静安神，继服7剂。三诊：服药后腹泻明显好转，偶有腹痛，纳眠可，大便成形，日1次。效不更方，继服7剂，病愈。

按：《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃……盖以肝木克土，脾气受伤而然。”此患为肝郁脾虚而致泄泻。忧思恼怒之时，气机不利，肝失条达，木横乘土，脾胃受制，运化失常，致水谷不归正化，下趋肠道而为泄泻。刘铁军教授在治疗上选用柴胡疏肝散合痛泻要方加减。痛泻要方疏肝之力稍差，加柴胡疏肝散以助疏肝之力效彰，此方中柴胡、香附既能疏肝，又能升举阳气。《医方集解·和解之剂》云:“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”，合白术、白芍，一敛一散，相互为用，调和肝脾，胜湿止泻，柔肝止痛，可用于肝脾不和之腹泻[5]。大黄泻下排毒，共奏祛邪安正之功。麦芽、龙骨以疏肝消食、镇静安神。少量甘松可“醒脾如神”。刘铁军教授强调，在本证治疗中情绪疏导尤为重要。

小结

泄泻是临床常见病，西医称此病为腹泻，自古以来就被历代医家所重视。刘铁军教授通过40年的临床实践，对泄泻的治疗颇有自己独到的见解。刘铁军教授认为，情志失调、饮食所伤、感受外邪、命门火衰等病因须在脾胃虚弱的基础上才可导致泄泻。治疗上，在清散外邪、健脾消食、抑肝扶脾、益气健脾温阳的基础上，应注意以下几点：①《素问·风论》中：“久风入中，则为肠风飧泄”，注重风药的应用，如防风、柴胡等，取“风能胜湿”之效，可达升清助阳、胜湿之功。②调节中焦气机的升降，《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。治疗过程中应随症加减调畅气机之药物，如黄连、黄芩等，以达“辛开苦降”、升脾清、降胃浊之效。③慢性泄泻患者中合并抑郁者较为多见[6]，应根据其不同表现变化药物加减，如病起于情志不遂、抑郁寡欢之肝郁脾虚者应加当归、麦芽、香附、延胡索等养肝、舒肝、解郁；病起于烦躁易怒之肝气乘脾者，可加白芍、乌梅、五味子等以平肝敛肝，以使土木相和。刘铁军教授认为“治病先治心，治心先知心”，在治疗中除药物调整外，给予必要的人文关怀、情绪疏导对于疾病的恢复至关重要。④泄泻日久必然损及肺肾，因此应注意培土生金之法，脾升肺降，“胸中大气”顺畅，三焦水道通调，气复湿祛则泄可缓。肾伤以命门之火为主，无以温煦中焦，胃中腐熟之力不足，因此在温补肾阳的基础上适当应用桂枝等一类辛散之药，火性炎上，以助其温煦之绵绵不断之效。最重要一点，在治疗泄泻过程中，刘铁军教授常通涩兼施，在涩药的基础上，刘铁军教授多会加用3～5 g大黄，以“通因通用”“推陈致新”，达到“邪祛正安”之效。但泄泻以脾胃虚弱多见，因此泻下之品不可多用，中病即止，其中分寸还需多多临证拿捏为妙。

参考文献

[1]杨昆蓉,褚贵保.慢性泄泻的中医辨治[J].中国医药指南,2012,10(23):283-284.

[2]王永炎,严世芸.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2009：301.

[3]吴皓萌,徐志伟,敖海清.21位国医大师治疗慢性泄泻的经验撷菁[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2866-2869.

[4]刘铁军.中医下法治疗肝病体会[J].吉林中医药,2007,27(1):11-12,24.

[5]吉兴旺,刘彦晶.刘铁军教授应用“对药”治疗肝病的经验[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(2):109-111.

[6]昊坚炯,范建高,汪佩文,等.腹泻型肠易激综合征患者心理治疗与抗焦虑抑郁药物治疗的研究[J].中华腹部疾病杂志,2005,5(7):485-486.

(收稿日期2015-09-14)