体外循环后鱼精蛋白中和肝素困难一例

严闹，杨威，方樵，周建良，龚艺，董啸



体外循环后鱼精蛋白中和肝素困难一例

严闹，杨威，方樵，周建良，龚艺，董啸

作者单位：330061江西省南昌市，南昌大学医学院（严闹、方樵）；南昌大学第二附属医院心胸外科（杨威、周建良、龚艺、董啸）

1 临床资料

患儿男性，21个月，10 kg。术前诊断为“先天性心脏病：室间隔缺损”，彩色超声心动图示：多切面探查见室间隔连续性中断，大动脉短轴切面见中断位于9～10点处，中断口约4～5 mm；房间隔连续性好，未探及动脉导管。心电图：窦性心律大致正常心电图，胸部正侧位X线片示：两肺充血，心呈二尖瓣型。心影增大。肺动脉段平直。主动脉结偏小。心胸比率约：0.5。术前血气分析示：Pa0261 mmHg，Sa0290%。血常规示：红细胞4.43×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板258×109/L；凝血二项：凝血酶原时间13.4 s，国际标准比率1.15，凝血酶原活动度68.9%，活化部分凝血时间（APTT）38.80 s；肝肾功能正常。体外循环（CPB）过程：采用浅中低温CPB方式，CPB管道预充给予“O+”型去白细胞悬浮红细胞2 U、羟乙基淀粉500 ml预充。复温时追加乳酸林格氏液200 ml，5%碳酸氢钠50 ml，超滤600 ml。转流开始时给予甲强龙120 mg，降温至鼻咽温34℃、膀胱温35℃阻断升主动脉，主动脉根部灌注1：4冷血停跳液260 ml保护心肌，停机后，机器余血200 ml装瓶静脉滴注。CPB总时长38 min，阻断升主动脉14 min，并行19 min。肝素化和鱼精蛋白中和方法：CPB前测激活全血凝固时间（ACT，美敦力-Ⅱ监测仪）生理值158 s，全身肝素化，首次肝素剂量3 mg/kg，共30 mg。转机前体外循环机给予20 mg肝素，首次肝素后10 min测ACT值为999 s，超过机器值部分未记录在内，建立CPB。停机后鱼精蛋白按l：1拮抗肝素，首次鱼精蛋白剂量共50 mg。见创面严重渗血，且无血凝块后追加鱼精蛋白30 mg，同时测ACT值为999 s。然后0.5 h，1 h两次测ACT值仍为999 s。因鱼精蛋白过量，可导致血小板功能不全，反而使ACT和APTT延长，导致伤口渗血增多，造成：ACT延长-鱼精蛋白加量-ACT延长的恶性循环，使患者渗血增多，故停止追加鱼精蛋白，给予创面严密止血的同时，给予输入冷沉淀2 U，新鲜冰冻血浆100 ml，放置心包及纵隔引流管，关胸，安返监护病房。

2 讨论

心内直视手术CPB过程需要使用肝素防止血液在CPB管道中凝集，手术结束后需鱼精蛋白中和肝素，恢复凝血功能，鱼精蛋白至今仍是一种无法替代的肝素中和剂，但鱼精蛋白引起的毒性反应时有发生，常表现为不同程度的低血压，严重时甚至导致循环衰竭死亡，并有增多的趋势，但鱼精蛋白不能中和肝素的情况鲜有报道。

鱼精蛋白中和肝素时常发生不良反应，一过性的低血压最为常见，故麻醉师缓慢经中心静脉常规给予鱼精蛋白后需要给予地塞米松和氯化钙拮抗不良反应，但鱼精蛋白不能中和肝素的事件极为少见，故我们总结认为：（1） 当鱼精蛋白中和肝素后ACT值仍居高不下时，术中不可根据ACT值持续追加鱼精蛋白的用量，防止肝素化反跳。（2） 停止静脉回输机器余血，因机器余血是肝素化的血。（3）延迟关胸，因静脉给药途径肝素在体内清除半衰期3～4 h，可适量给予呋塞米加快肝素排泄，给予地塞米松拮抗肝素反跳。（4）对创面的渗血，用凝胶海绵填压，生物蛋白胶局部涂抹、电灼等方法反复严密止血。（5）放置心包及纵隔引流，防止引流多造成引流不畅，心包压塞，关胸后返回ICU，及时监测ACT值，密切观察心包及纵隔引流量。患儿安返监护室后测ACT值194 s，给予补充蛇毒凝血酶注射液0.5 ml，酚磺乙胺注射液2 ml，术后2 h测ACT值179 s，术后6 h引流量20 ml，患儿生命体征平稳，恢复顺利出院。

（编辑：汪碧蓉）

基金项目：国家自然科学基金项目（81260054），江西省自然科学基金项目（20122BAB205001），江西省教育厅青年基金项目（GJJ13045）

作者简介：严闹硕士研究生主要从事体外循环肺保护Email：419075717@qq.com通讯作者：董啸Email：dongshi22000@yahoo.com

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）05-0498-01

收稿日期：（2015-10-21）