腹腔镜胆囊切除术后黄疸的处理及分析*

王怀志 苑军正 汪 海 石献洲

(武警河南总队医院普外科，郑州 450052)



·经验交流·

腹腔镜胆囊切除术后黄疸的处理及分析*

王怀志 苑军正**汪 海 石献洲

(武警河南总队医院普外科，郑州 450052)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)术后黄疸的原因及处理方法。 方法 回顾性分析2010年3月～2015年3月51例LC术后黄疸的临床资料，以超声、CT、磁共振胰胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影诊断，其中胆总管结石残留35例，胆总管损伤11例，肝细胞性黄疸2例，十二指肠乳头出口狭窄3例(炎性狭窄2例，十二指肠乳头腺癌1例)，采用十二指肠镜下取石27例，十二指肠镜下造影或活检4例，腹腔镜手术3例，开腹手术17例。 结果 51例手术均成功，术后10～15 d出院，无死亡病例。 结论 LC术后黄疸原因较多，在诊断过程中，应结合病人具体情况，分析具体原因，采用个体化处理。

腹腔镜胆囊切除术； 黄疸； 并发症

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已基本替代开腹手术成为治疗胆囊结石、胆囊息肉样病变等良性疾病的“金标准”。LC术后黄疸的发生率较低，但由于个体差别及局部解剖变异，检查手段的局限性，再加上术者操作技术熟练程度及操作规范程度，都可能导致术后出现黄疸。本文回顾性分析2010年3月～2015年3月我院普外科收治LC术后黄疸51例资料，总结LC术后黄疸发生的原因及处理方法，供广大同仁参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男18例，女33例。年龄21～67岁，平均43.6岁。其中我院病例19例，外院转入32例。LC术前行B超或(和)CT、MRI检查，诊断胆囊结石伴急性胆囊炎14例，胆囊结石伴慢性胆囊炎34例，胆囊息肉样病变3例，术前均未发现胆总管结石。术前血清总胆红素、直接胆红素39例正常，12例不详(均为外院转入病人)。LC术后3～10 d(平均4.7 d)出现皮肤及巩膜黄染、腹痛、不同程度发热(38.1～39.7 ℃)。血总胆红素68.5～346.8(135.7±61.1)μmol/L(正常值5.0～25.0 μmol/L)，直接胆红素43.8～262(92.5±42.4)μmol/L(正常值0～7.0 μmol/L)。

1.2 诊治方法

常规超声、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP)检查，进一步行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)了解黄疸病因。本组病因：胆总管结石残留35例，胆总管损伤11例，肝细胞性黄疸2例，十二指肠乳头出口狭窄3例(炎性狭窄2例，十二指肠乳头腺癌1例)。

1.2.1 胆总管结石残留35例 35例行ERCP明确诊断，发现肝内外胆管明显扩张，均行十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，其中27例用取石网篮、取石球囊取尽结石，4例因结石>2.0 cm取石失败，放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)3～5天后行胆总管探查、切开取石术(腹腔镜2例，腹腔镜中转开腹2例)，一期缝合胆总管；4例因十二指肠乳头变异或憩室内乳头导丝无法置入致造影失败，行胆总管切开取石、胆道镜探查、T管引流术(腹腔镜1例，腹腔镜中转开腹3例)。

1.2.2 胆总管损伤11例 均行ERCP，提示胆总管横断8例，肝内胆管及近端肝总管明显扩张，行开腹胆总管探查、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；钛夹或结扎夹夹闭部分胆管3例，肝内胆管及狭窄部位上胆管轻度扩张，其中2例行ENBD，待肝功能恢复后(术后5、7天)行开腹胆总管探查术，术中一期缝合胆总管，1例因无法放置鼻胆管行开腹胆总管探查、T管引流术。

1.2.3 肝细胞性黄疸2例 入院后实验室检查提示总胆红素升高，以间接胆红素升高为主(>50%)，AST、ALT均明显升高，最高达420 U/L，ALP、GGT正常，乙肝表面抗原阴性，无输血及其他肝炎病史，彩超及腹部CT检查提示肝内胆管无扩张，肝外胆管轻度扩张，经追问病史，1例为术后口服中药后出现黄疸，1例为术后自服胸腺肽片后出现黄疸，2例入院后均行ERCP、ENBD，未发现结石及狭窄、占位，证实彩超及CT检查结果。

1.2.4 十二指肠乳头狭窄3例 3例ERCP术中发现十二指肠乳头开口处明显水肿、增厚，且凸入肠腔，肝内外胆管轻度扩张，均行EST，并取组织活检后ENBD。

2 结果

35例胆管残余结石中十二指肠镜下成功取石27例，4例因取石失败行腹腔镜胆总管探查术，4例因导丝无法置入致造影失败行常规胆总管探查术；11例胆总管损伤中2例行ENBD后开腹胆总管探查一期缝合胆总管，8例行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行开腹胆总管探查术，手术顺利；2例肝细胞黄疸给予保肝退黄等治疗，7、10天后胆红素及转氨酶恢复正常出院；3例十二指肠乳头狭窄行ERCP、EST并取组织活检，术后病理证实炎性2例，腺癌1例(行剖腹探查胰十二指肠切除术)。51例均治愈出院，无死亡。随访6～12个月，1例十二指肠乳头腺癌病人术后6个月PET-CT提示全身多处转移(肝、肺)，4例胆总管残余结石病人术后10～12个月复查彩超或CT发现复发胆管结石，均行ERCP、EST、网篮或球囊取尽结石。胆管损伤8例随访12个月无明显不适及并发症，14例T管于术后2～3个月来院造影无异常后拔除。

3 讨论

近年来，随着LC在基层医院的普及，术后并发症也呈上升趋势。术后黄疸是LC术后并发症中较常见症状。本文回顾性分析5年来我科处理此类病人51例，就常见临床原因分析如下。

3.1 胆总管残余结石是引起LC术后黄疸最常见原因

本组35例，占68.6%。胆道梗阻后胆管扩张，胆道压力增高，胆汁逆流入肝脏经毛细胆管吸收入血，出现黄疸[1]。导致胆管残余结石的原因主要有：①术前检查中漏诊胆管结石；②术中胆囊管结石坠入胆总管；③术后胆囊管残株结石排入胆总管。本组胆总管结石残余35例，其中4例巨大结石(>2.0 cm)LC术前为Mirizzi综合征，胆囊管巨大结石，术前及术中未发现导致术后胆囊管残株巨大结石残余；余病例考虑为术前漏诊或术中胆囊管结石坠入胆管所致。我们经验：①术前仔细询问病史，有无发热、黄疸史；②B超检查提示胆管下段显示不清或胆管有轻度扩张，建议常规行MRCP或ERCP；③术中发现胆囊管较粗且既往有口服排石药物史者，动作应轻柔，避免反复在距胆囊较近的胆囊颈部钳夹、推拉；④若术中发现胆总管扩张超过1 cm，应用胆道镜探查胆囊管及肝外胆管。目前胆道镜及十二指肠镜技术已普及，已有大宗病例报告三镜联合“鸡尾酒”疗法治疗胆道结石，根据不同时机选择不同组合[2]，使手术进一步微创化。

3.2 胆总管损伤是LC最严重并发症

临床常见的胆管损伤类型有横断、局部夹闭、烧灼伤等，损伤的原因主要有以下几种：①胆囊三角局部急性炎症或慢性纤维性粘连，或胆囊三角解剖变异、胆囊颈部结石嵌顿等胆囊管与胆管间隙不明显或无间隙；②术者大意或经验欠缺，或术者动作粗暴；③术中不能冷静处理出血而盲目烧灼或施夹。本组11例中发现胆总管横断8例，1例为我院患者，7例为外院转入，狭窄3例，复习LC手术记录发现4例为急性胆囊炎，7例为慢性胆囊炎，局部粘连较重。我们的经验教训：①术中操作动作轻柔，避免粗暴撕裂组织，不能确认的管道不要盲目夹闭、烧灼或强制分离；②要经过正规培训，当助手积累经验，熟练掌握腹腔镜各种器械的功用及特点，台下多练习器械使用，学习曲线初期放慢手术节奏，不要盲目追求手术时间，应做到“宁伤胆而勿伤管”[3]；③遇到出血等紧急事件时要冷静，不能盲目烧灼或盲目施夹，或请上级医师上台会诊，必要时及时中转开腹[4]；④断离胆囊管时要再次确认三管关系。

3.3 胆管下段非结石性梗阻致黄疸

可能原因为排石过程中损伤Oddi括约肌致十二指肠乳头水肿；亦有乳头局部占位性病变引起。本组3例，包括十二指肠乳头炎症2例和腺癌1例。Oddi括约肌功能障碍所致黄疸常合并胆绞痛发作、胆管扩张及肝功能异常[5]，甚至出现淀粉酶升高等胰腺炎表现。

3.4 急性肝功能损伤所致肝细胞性黄疸

本组2例，均考虑为LC术后服用药物导致急性肝损伤。此种黄疸主要表现为间接胆红素升高为主，转氨酶亦升高，为药物性急性肝损害。另外临床中还常见肝硬化、慢性肝功能不全病人由于手术创伤、麻醉药物刺激而导致肝功能异常。

综上所述，在寻找LC后黄疸病因过程中，应结合病人具体情况，分析具体原因，做出针对性治疗。

1 朱 琳,赵建锋,史 维,等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸的预防和处理.肝胆外科杂志,2012,20(4)：315-316.

2 苑军正,赵国强.三镜联合治疗胆道结石988例临床观察.中华普外科手术学杂志:电子版,2015,9(1):35-38.

3 杨兴建,康 欣,赵良松,等.腹腔镜胆囊切除术后黄疸的诊治体会.中国医药指南,2014,12(35):15-16.

4 杨兴建.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析.腹腔镜外科杂志,2013,18(3):208-210.

5 陈永生,田 雨,吴硕东,等.Oddi’s扩约肌功能异常的诊断与治疗决策.肝胆外科杂志,2010,18(2):91-92.

(修回日期：2016-07-28)

(责任编辑：王惠群)

编者按：腹腔镜胆囊切除术后黄疸并不少见，应有清晰的临床思路。首先做B超检查，视有无肝内外胆管扩张，若无肝内外胆管扩张，则考虑为内科黄疸，若能除外溶血性黄疸、肝内胆汁淤积性黄疸，便考虑肝细胞性黄疸。若伴有肝内外胆管扩张，则考虑为外科黄疸，进一步做MRCP/ERCP了解病因，残余结石？胆道损伤？十二指肠乳头病变？……然后作最终的处理。

Treatment and Analysis of Jaundice After Laparoscopic Cholecystectomy

WangHuaizhi,YuanJunzheng,WangHai,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,HenanHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Zhengzhou450052,China

YuanJunzheng,E-mail:yuanjunzhenghuo@163.com

Objective To investigate the causes and treatment of jaundice after laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods Clinical data of 51 patients with jaundice after LC from March 2010 to March 2015 were retrospectively analyzed in our hospital. According to the diagnosis of ultrasound, CT scanning, magnetic resonance imaging and endoscopic retrograde cholangiopancreatography, there were 35 cases of residual common bile duct stones, 11 cases of common bile duct injury, 2 cases of hepatocellular jaundice, 3 cases of duodenal papilla outlet stenosis (inflammatory stenosis in 2 cases and duodenal papilla adenocarcinoma in 1 case). Treatment included 27 cases of duodenal endoscopy, 4 cases of duodenal endoscopy or biopsy, 3 cases of laparoscopic operation and 17 cases of open surgery. Results The operations were performed successfully in all the 51 cases. The patients were discharged from hospital at 10-15 postoperative days. No fatal case happened. Conclusions Reasons of jaundice after LC are different. It is necessary to analyze and deal with individual case. We should combine and analyze with the specific circumstances in the process of diagnosis.

Laparoscopic cholecystectomy; Jaundice; Complication

B

1009-6604(2016)12-1140-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.020

2015-11-10)

*武警部队科学技术进步奖(2012-3-37-1)

**通讯作者，E-mail：yuanjunzhenghuo@163.com