肺内淋巴结的临床与影像表现

唐丽萍，伍建林

（大连大学附属中山医院放射科，辽宁 大连 116001）

肺内淋巴结的临床与影像表现

唐丽萍，伍建林

（大连大学附属中山医院放射科，辽宁 大连 116001）

随着螺旋CT技术的出现与迅猛发展，肺内微、小病灶的检测能力不断提高。既往研究对肺内淋巴结（IPLN）的认识不足，造成很多不必要的手术，特别是肺癌伴IPLN时，术前容易将IPLN误诊为肺内转移灶，更易造成过度医疗，故结合临床及影像手段对IPLN的诊断有效性与准确性，探究其影像学表现规律十分重要。螺旋CT的广泛应用显著提高了IPLN的检出率，本文就其临床与影像表现进行综述，旨在提高IPLN的术前诊断水平。

淋巴结；肺疾病；体层摄影术，螺旋计算机

肺内淋巴结（Intrapulmonary lymph node，IPLN）是指发生在肺实质内的淋巴结[1]；而位于支气管分叉处、肺四级支气管平面以上的淋巴结称为支气管周围淋巴结。IPLN大多在体检或肺癌完善检查中被发现，Trapnell等[2]对92例尸肺淋巴管造影发现6例IPLN，检出率为7%；Bankoff等[3]研究中，96例边界清晰的胸膜下小结节经组织病理学检查，17例为IPLN（18%）；而 Takenak等[4]研究 606例肺内结节中仅 9例（1.5%）为IPLN。总的来说，IPLN的发生率因缺乏大样本数据目前尚无法确定。术前提高对IPLN诊断的准确性，尤其做好原发性肺癌的肺内转移与IPLN的鉴别十分重要[5-6]。本文对IPLN临床、病理及影像表现进行回顾与总结，以提高对IPLN的认识和诊断水平。

1 IPLN的临床与病理

1.1 IPLN好发年龄与致病原因

据文献报道[4，7-9]，IPLN的平均好发年龄在60岁左右，且男性多见；而Tanaka等[10-11]研究发现 10岁左右的儿童也可发生。因此，IPLN主要好发于中老年男性，少数儿童也可发生。大部分学者的研究发现长期吸烟史是其重要致病因素[12-14]，且组织病理学证实，IPLN均有炭末沉着，部分研究认为IPLN是吸烟和吸入性粉尘等抗原刺激产生[3]，主要通过肺淋巴系统清除，其中巨噬细胞发挥主要作用，其在吞噬和分解粉尘过程中，释放多种细胞因子，参与局部炎症反应及免疫反应，从而形成淋巴结。

1.2 IPLN发生与病理改变

IPLN为真性淋巴结，目前尚无法区分其是后天获得、先天存在并缓慢长大还是异位肺淋巴结所致。基于好发年龄、硅肺感染史及IPLN缺少纤维包裹等，Kradin等[15]认为绝大部分IPLN为后天获得，Bankoff等[3，16-17]也支持该假设。IPLN病理改变包括：玻璃样变性、炭末沉着、纤维化等，其中炭末沉着为特征性改变。 还有学者报道[9，15，18-19]IPLN可并发肺大泡、肺气肿或特发性肺纤维化 （Idiopathic interstitial pneumonia，IIP），并认为IIP或肺气肿可导致淋巴管阻塞，进而促使淋巴细胞和巨噬细胞聚集在肺外围，进而形成IPLN。

2 IPLN的影像学表现

IPLN的影像学表现最先由Greenberg[20]于1961年在Radiology上报道，但由于其X线检查手段受重叠脏器影响，且缺乏较高的密度分辨率，对微小病灶的检出不理想，存在一定局限性。随着上世纪70年代初CT的发明及其后螺旋CT的广泛应用，IPLN的检出率不断提高，有关文献报道也逐年增加。

2.1 好发部位

大多数文献报道[3，7-9，17-18，21]IPLN好发部位是气管隆突以下，且大多位于右肺中叶及双肺下叶；但 Yokomise等[1，13，22-23]发现IPLN亦可发生于肺上叶。其中Takenaka等[4]认为IPLN好发于肺下叶的原因可能与其通气功能及淋巴液产生多于肺上叶有关；病理学证实IPLN常位于胸膜与肺小叶之间或相邻的两个肺小叶之间[1]。

2.2 形态与大小

IPLN的形态多样，可表现为圆形、椭圆形、三角形或不规则多角形等，其中表现为边缘光滑的三角形或多角形结节更具特征性；Wang等[1]报道的IPLN形态中87%为多角形，Hyodo等[8]、Ishikawa等[22]及杨洋等[23]均有类似报道，其比率分别为72%、78%及61%。IPLN的直径一般＜1cm，目前报道无转移的IPLN最长直径约1.5cm[9]。Nagahiro等[24]报道了1例肺黏液表皮样癌患者，术后复查发现肺下叶胸膜下多个小结节不断增大（0.3～0.5cm增大到0.8～1.2cm），随后经手术切除病理证实为IPLN，Namba等[4，25]也有类似报道。因此，肺内进行性增大的小结节灶，也可能为IPLN，并认为可能与副皮质区丰富的血液供应有关[26]。

2.3 数量与密度

IPLN以单发常见，也有多发的报道[8-9，24-25]。肺恶性肿瘤患者IPLN呈多发且快速生长时，与转移灶鉴别十分困难。关于CT上IPLN的密度表现，几乎所有报道均为实性结节，内部密度均匀，无钙化；但Wang等[1]报道IPLN可表现为磨玻璃密度，Ishikawa等[22]也有同样发现，并认为其与部分容积效应有关。

2.4 边缘及与胸膜关系

Matsuki等[1，9，15]报道大部分IPLN的边界清晰，边缘光滑，通常无明显分叶征及毛刺征；以薄层或HRCT图像显示更为可靠。IPLN主要位于胸膜下区，紧贴脏层胸膜或距胸膜1.0cm之内[7，18，27]，并可靠近叶间裂；隋锡朝等[17]发现 IPLN近半数紧贴叶间裂，并认为叶间裂可能是IPLN好发部位。此外，直径＜1cm且位于胸膜下区可能是IPLN与肺恶性结节重要鉴别点[13]。

2.5 周围改变及线状致密影

一般情况下，IPLN周边肺野比较清晰，无明显“卫星灶”。有学者[22]发现，大部分IPLN与肺外围的肺静脉关系密切，部分通过线状致密影与其周边肺静脉相连。也有学者[18]报道其周边可伴发肺气肿或磨玻璃密度影。很多学者[8，18，22]研究发现起自IPLN的线状致密影与邻近胸膜或正常肺纹理相连，经病理证实为正常或增厚的小叶间隔，其中Hyodo等[8]认为该征象是IPLN与恶性病变最有价值的较为特征性的CT表现。

2.6 CT与MRI增强表现

有学者[9]对IPLN行增强CT检查，发现IPLN均有强化，强化程度在36～85 HU之间（平均约66.6 HU），其CT值范围较Swensen等[28]肺恶性结节的强化程度（约20～108 HU）有所重叠，故对IPLN与肺恶性结节的鉴别诊断价值有限。此外，Fujimoto等[21]发现，在MR短时间反转恢复序列中，IPLN表现为高信号；Gd-DTPA对比增强扫描表现为早期强化，与肺恶性结节的强化类型相似。也有学者[23]行螺旋CT增强扫描发现IPLN无明显强化。总之，CT与MRI增强扫描是否有助于IPLN诊断及与肺恶性结节鉴别尚有待于进一步研究。

3 IPLN的临床处理及意义

对于肺内具有良性结节特点且单发的IPLN，其临床诊断以多次CT随诊复查为主，一般以3月及1、2、4年为时间间隔定期随访[23]。而对于多发或是肺癌伴胸膜下小结节灶的患者，可经支气管镜病理组织活检或CT引导下穿刺活检确诊，在以上措施无法获得诊断的情况下，可使用胸腔镜微创手术来获得IPLN的病理诊断[21]。

有学者[24]报道即使是肺癌伴胸膜下小结节，术后病理也可能证实为IPLN；但Masuya等[6]报道1例肺腺癌伴胸膜下IPLN转移的患者，术前诊断肺癌伴同叶肺转移，临床分期T4N1，术后病理证实胸膜下IPLN发生转移，临床分期为T2N1，Boubia等[5]也有类似报道。因此，确诊肺癌后，其周边小结节的鉴别诊断十分重要，尽管从影像及临床上很难将IPLN或IPLN转移与肺内转移灶有效鉴别，但应考虑该种情况存在的可能性，以期为患者制定合理治疗方案提供最有价值的生物学信息。

总之，IPLN是一种好发于中老年吸烟男性的后天获得性的肺内良性小结节。在CT图像上，对位于隆突下、直径＜1.0cm的叶间裂附近或胸膜下的多角形、边界清楚的实性结节，且伴线状致密影时，应高度考虑为IPLN可能；肺癌伴胸膜下小结节患者，应考虑IPLN或IPLN转移可能，必要时可行胸腔镜病理检查。故应进一步加强对IPLN认识和提高术前诊断水平。

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Clinical and imaging findings of intrapulmonary lymph node

TANG Li-ping,WU Jian-lin
(Department of Radiology,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian Liaoning 116001,China)

With the appearance and rapid development of spiral CT technology,detection ability of micro and small lesions in lungs is increasing.The researches were lack of understanding in intrapulmonary lymph nodes(IPLN)in the past, which resulted in plenty unnecessary surgeries.Especially in case of lung cancer with IPLN which tended to be misdiagnosed as IPLN metastasis was more likely to cause excessive medical care.So it is significant to diagnose IPLN validly and accurately combined with clinical and imaging methods,exploring its imaging findings.The detection rate of IPLN is increasing with wide application of spiral CT.Clinical and imaging manifestation of IPLN were reviewed in this article in order to improve its preoperative diagnosis level.

Lymph nodes;Lung diseases;Tomography,spiral computed

R734.2；R551.2；R814.42

A

1008－1062（2016）11－0826－03

2016－03－04

唐丽萍（1990-），女，湖南邵阳人，在读硕士研究生。E-mail：tangliping0502@163.com

伍建林，大连大学附属中山医院放射科，116001。E-mail：cjr.wujianlin@vip.163.com