先天性大疱性表皮松解症诊断及治疗进展

于灵 冯素英

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所皮肤科

·综述·

先天性大疱性表皮松解症诊断及治疗进展

于灵 冯素英

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所皮肤科

先天性大疱性表皮松解症是一组以皮肤脆性增加、轻微摩擦或外伤即可导致皮肤或黏膜水疱、糜烂为共同特点的遗传性皮肤病。目前该病可分为4型，即单纯型、交界型、营养不良型和Kindler综合征型。诊断方面，提倡“洋葱皮诊断方法”，即先进行免疫荧光定位，而后针对性进行基因检测明确致病基因位点。治疗上要加强护理，药物、手术对症治疗可缓解不适症状。细胞、蛋白、基因治疗等方面研究不断深入有望为患者带来希望，及时进行产前诊断，避免不良后果的发生。

大疱性表皮松解；荧光抗体技术，直接；免疫组织化学；基因检测；药物疗法；基因疗法

先天性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）是一组遗传性疾病，以皮肤脆性增加、轻微摩擦或外伤即可导致皮肤或黏膜水疱、糜烂为临床特点。近年来，EB的分型进行了多次修订，逐步建立起较为完善的分型方法，同时在诊断及治疗方面的研究也不断深入。

一、分型

根据靶蛋白和超微结构中皮肤裂隙位置的不同，目前EB可分为4型：单纯型EB（EBS，表皮内裂隙）、交界型EB（JEB，裂隙位于透明板）、营养不良型EB（DEB，裂隙位于致密板下层）、Kindler综合征（混合型，裂隙位于表皮内、透明板和致密板下层）［1］。各个型别有多个亚型，其中有很多是以人名进行命名的，由于EB亚型较多，且分型复杂，以人名命名的亚型给临床医生诊断带来一定的困难，因此这些以人名命名的亚型逐渐被以临床特点命名的亚型所取代，例如Weber⁃Cockayne被局限型EBS取代，原Cockayne⁃Touraine型和Pasini型被删除等［2］。2008年EBS被分为基底层上亚型和基底层亚型，基底层亚型新增一种由编码肌张力异常蛋白和表皮大疱性类天疱疮抗原1（BPAG1⁃e）的DST基因突变引起的常染色体隐性EB，同时新增常染色体显性JEB［3］。

二、诊断

EB的诊断方法可大致分为透射电镜、免疫荧光定位、免疫组化定位、致病基因检测。近年来，EB的诊断已逐渐从以透射电镜为主转变为使用免疫荧光或免疫组化定位，而后进行相应基因测序确定致病基因位点，这种方法被称为“洋葱皮诊断方法”［2］，层层深入，最终确定致病基因位点，与传统全面筛查致病基因相比明显减少了花费，缩短了诊断时间。

1.透射电镜：既往透射电镜被认为是先天性大疱性表皮松解症患者诊断的金标准，使用透射电镜可以明确患者水疱出现的部位，从而对患者进行分型，再根据相应临床表现、病史、家族史等基本可以明确患者EB型别及可能受累基因，从而对患者的预后进行初步判断。尽管透射电镜对于诊断EB有很大帮助，但是此项检查需要专业的检查设备，取样标本需要特殊的保存液，花费大，耗时长，更重要的是需要熟悉皮肤超微结构的专业技术人员进行结果判读，限制了该方法的广泛应用，只有少数专业机构可以开展此项检查。

2.免疫荧光定位标记：由于透射电镜应用的限制性，相应基底膜自身抗体和表皮抗原的发现以及商品化基底膜自身抗体的生产，免疫荧光标记分层定位诊断EB的方法被重新提出，并被认为可以作为替代透射电镜进行EB的定位诊断的首选方法［1］。该方法与透射电镜相比更加方便、简洁，且可操作性强，判读结果相对容易，易得到广泛推广。方法为取新鲜水疱部位皮损制成冰冻切片，然后通过抗原抗体反应对皮损相应部位进行荧光标记，根据荧光标记部位判断水疱发生的位置，从而对EB患者进行分型，更加有针对性地进行相应突变基因检测和预后判断。目前可使用荧光标记角蛋白5、角蛋白14、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白332、整合素α6β4、Ⅶ型胶原等，可选用几种或多种皮肤结构相关蛋白进行荧光显色，通过判断水疱位置或荧光强弱及是否缺失对疾病进行分型判断。当然，对于某些型别的EB（如：常染色体显性营养不良型EB等）的判断较为困难，必要时可行透射电镜检查［4］。尽管该方法可能存在不足，但Berk等［5］研究表明，使用免疫荧光标记定位可以作为EB的一线诊断方法。使用免疫荧光标记定位诊断EB的敏感性（97%）明显高于透射电镜（80%）［6］。

3.免疫组化定位标记：免疫组化也是一种可选用的方法，原理与免疫荧光相似。因为EB患者发病年龄较小，患儿父母可能拒绝多次取材，免疫组化可以应用石蜡包埋过的标本标记，给这些患者的定位诊断提供了一种可能，避免反复或多次取材，但其敏感性及特异性较透射电镜及免疫荧光稍差。Petronius等［7］研究发现，使用透射电镜可以将95%的EB分为三大类，而使用免疫组化的方法可分类诊断85%的EB患者，其中SEB达71%（10/14），JEB达100%（14/14），DEB达82%（9/11）。因此，免疫组化也可作为一种常规诊断EB并进行亚型分类的方法，尤其对于取材有限的患者可以使用该方法进行定位诊断。

4.致病基因检测：EB是一种遗传性疾病，进一步诊断需明确致病基因位点。但是此类疾病受累基因较多，若行全部相关基因测序，筛查耗费巨大，一般家庭难以承受。因此，通过上述透射电镜、免疫荧光或免疫组化标记定位可初步判断患者可能受累基因，从而有针对性地进行基因定位诊断，明确致病基因，确定分类。当然，若患儿高度怀疑为严重泛发常染色体隐性营养不良型EB（RDEB）时，直接进行基因测序确诊更为经济、高效、合理［2］。随着分子指纹图谱的建立，临床医生可以更好地进行遗传咨询，帮助患儿家庭进行产前诊断，同时尽可能指导患儿治疗。

三、治疗

1.护理：应根据患儿具体情况，制定个体化护理与治疗方案。穿宽松质软的衣服和鞋子，使用绷带、护垫、手套等保护好易受摩擦部位，减少运动，避免其反复受伤；使用不黏附的软硅胶泡沫进行伤口护理，并用其分隔每个手指，避免其残毁和融合；对于糜烂、破溃的地方，及时清洁伤口，避免继发感染；若病情累及其他系统，需多学科共同护理［8］。Petersen等［9］研究发现，使用盐水浴可以显著减轻洗浴时的疼痛，同时减少患儿皮肤感染的发生。

2.药物治疗：痒疹样营养不良型EB经常伴有瘙痒，可短期局部使用中效糖皮质激素，口服抗组胺药，低剂量加巴喷丁或普瑞巴林为二线治疗，严重者可使用环孢素、沙利度胺或局部使用他克莫司等。对于出现疼痛者，需根据患儿的年龄、精神状态、疼痛程度等综合评估，局部可使用表面麻醉剂，若疼痛短暂轻微，可口服对乙酰氨基酚治疗，若疼痛剧烈，必要时可服用阿片类药物，羟嗪和咪达唑仑也可帮助缓解疼痛，在儿童患者也可使用氯胺酮止痛［8］。

皮下注射粒细胞集落刺激因子在某些DEB患者中可以促进伤口愈合，尤其对于常规治疗失败的患者可以尝试该治疗方法［10］。

3.手术治疗：EB患儿多从小发病，经常会出现皮肤糜烂、破溃，必要时伤口可行皮肤移植，也可行羊膜移植［11］。若护理不佳，反复多次溃疡后，患儿皮肤往往遗留挛缩性瘢痕，手足尤为显著，最终导致关节挛缩、并指、畸形等，这时需要及时进行外科手术治疗，从而避免上述症状的发生及相关功能的影响［12］。在EB中部分亚型可引起食管挛缩、幽门闭锁等，当出现上述症状时也需行外科手术。对于经久不愈、反复溃疡的EB患者，尤其是RDEB患者，其发生鳞状细胞癌的风险显著增加，此时同样需要通过外科手术治疗。Diociaiuti等［13］报道3例使用电化学方法成功治疗RDEB并发鳞状细胞癌患者，提示电化学疗法也可作为治疗EB继发鳞状细胞癌的一种有效方法。

4.细胞治疗：可分为局部和系统细胞治疗。局部细胞治疗指局部皮内注射角质形成细胞、成纤维细胞或间充质干细胞进行治疗，而系统细胞治疗主要指骨髓移植和脐带血造血细胞移植。Wong等［14］研究发现，在RDEB患者无水疱处皮肤局部皮内注射同种异体成纤维细胞可使患者COL7A1基因表达上调，同时也可增加Ⅶ型胶原。但皮内注射患者较痛苦，且操作较为困难。有研究将成纤维细胞注入小鼠静脉内，其产生的Ⅶ型胶原可聚集至皮肤，从而减轻皮肤间黏附缺陷［15］。Kim等［16］分别用来自脐带血、骨髓及外周血的间充质干细胞局部注射治疗伤口，在注射第8天发现，伤口闭合程度分别为58%、42%、22%，说明同种细胞来源不同，治疗效果也有区别。诱导患者特异性多能干细胞，然后进行基因编辑，同样也是一种潜在可行的治疗方法，它通过将自体分离细胞如成纤维细胞或角质形成细胞诱导成为多能干细胞进行基因编辑，从而纠正细胞内COL7A1突变基因，修复真表皮黏附［17］。

研究表明，骨髓造血干细胞移植对于RDEB患者有显著的治疗效果，骨髓移植术后患者皮肤中Ⅶ型胶原数量增多，真表皮间连接增加，水疱形成减少，治疗效果可维持约4年［18］。但是该方法同样存在一定的风险，需要进行免疫抑制，且需找到合适的配型，对于严重危及生命的EB患者，骨髓造血干细胞移植可作为一种系统治疗的选择。也可使用脐带血造血细胞移植，该方法与骨髓造血干细胞移植相比，取材较易，感染及发生移植物抗宿主病的风险相对较小，且不需严格配型［19］。

5.蛋白治疗：蛋白替换治疗也不失为一种治疗方法，局部或静脉注射含有Ⅶ型胶原的蛋白制品对于基底膜带形成锚原纤维也有一定的作用。但值得注意的是，这些蛋白若来自哺乳动物，则可能会引起排异反应。因此，为了避免排异反应的发生，人们开始使用同种异体成纤维细胞来产生大量Ⅶ型胶原供患者使用，尽管该方法仍处于试验阶段，仍然给EB患者的治疗带来了希望。已有商品化重组Ⅶ型蛋白用于治疗RDEB患者，目前尚处于临床试验阶段。尽管该方法会重建锚原纤维，增加真表皮间的黏附，但仍需监测相应不良反应，如机体可能会产生抗体等［20］。

6.基因治疗：RDEB是由于编码真表皮连接锚原纤维重要结构Ⅶ型胶原的COL7A1基因突变导致的一种严重的大疱性表皮松解症亚型。人们设想通过体外培养由病毒介导纠正的无基因缺陷的自体细胞，移植入体内，使其发挥正常的功能，从而纠正真表皮黏附异常［21］，该研究仍处于临床前期，且多需要通过病毒介导，存在一定风险。有研究者通过培养自体已通过回复镶嵌的未受累皮肤角质形成细胞，使用多能干细胞诱导其分化［22］，从而治疗自体皮肤黏附功能障碍。

一项关于JEB的研究使用逆转录病毒为载体，将LAMB3基因插入到自体角质形成细胞，培养后行皮肤移植，随访6年，移植物仍表达层黏连蛋白332，且皮肤连接紧密［23］，证明该方法有效。

7.其他治疗：对于伴有长期难以愈合伤口的EB患者，有报道使用CO2激光进行微剥脱式分次换肤治疗有效［24］。Swartling等［25］发现，对于EBS患者足部注射肉毒素可减少水疱形成。Tadini等［26］成功将同种异体脐带血血小板凝胶外用皮损处治疗DEB，可促进伤口愈合，对于合并双重感染、体液丢失的新生儿DEB，是一种安全有效的治疗选择。

8.产前诊断：曾有于孕17～20周进行胎儿皮肤组织活检，透射电镜或单克隆抗体免疫荧光等手段进行产前诊断。随着基因诊断技术的发展，从绒毛膜组织或羊水细胞中提取胎儿DNA进行产前诊断逐渐成为主流方法。绒毛膜取样可于孕10～12周进行，而羊水取样可于孕12～15周进行，在明确致病基因的基础上进行产前诊断，优生优育。姜薇等［27］已在国内成功开展首例常染色体隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症的产前诊断。

四、结语

随着研究的不断深入，EB的分型也不断规范化，“洋葱皮诊断方法”的应用可以更加经济、高效、合理地帮助EB患者明确诊断和亚型分类，及时了解疾病的严重程度及可能存在的并发症，采取有效预防措施，尽可能避免不必要的畸形及更加严重后果的发生。同时，治疗方法的不断探索也将给EB患儿带来新的希望。

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Update on the diagnosis and treatment of inherited epidermolysis bullosa

Yu Ling,Feng Suying
Department of Dermatology,Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Inherited epidermolysis bullosa（EB）is a group of hereditary skin diseases characterized by increases in skin brittleness and being prone to skin blisters or erosions when the skin is exposed to slight friction or injury.At present,it is classified into four types,namely EB simplex,junctional EB,dystrophic EB and Kindler syndrome.An"onion skinning"approach is recommended for the diagnosis of inherited epedermolysis bullosa,in which,immunofluorescence mapping is performed firstly,and causative genetic loci are then determined through detection of relevant genes.In its treatment,skin care should be intensified,and medical or surgical treatment may be used to alleviate symptoms.Further development of cell⁃,protein⁃and gene⁃based therapies is expected to bring hope to patients via realization of timely prenatal diagnosis and avoidance of adverse consequences.

Epidermolysis bullosa;Fluorescent antibody technique,direct;Immunohistochemistry;Genetic testing;Drug therapy;Gene therapy

Feng Suying,Email:suying_f@yahoo.com

冯素英，Email：suying_f@yahoo.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.07.019

2015⁃07⁃29）

（本文编辑：尚淑贤）