脓毒症中“瘀热”病机探析*

杨　洁　胡云霞　白　宇（1.江苏省溧阳市中医医院，江苏 溧阳 13300；.南京中医药大学，江苏 南京 10046）



·临证体会·

脓毒症中“瘀热”病机探析*

杨洁1△胡云霞2白宇2
（1.江苏省溧阳市中医医院，江苏 溧阳 213300；2.南京中医药大学，江苏 南京 210046）

“瘀热”在脓毒症中具有外感与内生两种途径，其致病既具有瘀血胶结凝滞之性，又具有火性阳热动越之征，且具有两者胶合的特点。其作用于人体可见到血瘀证、血热证、出血证等。“瘀热”致症情复杂、病势多变，可损及多脏，且常兼夹他邪。凉血化瘀合法可提高疗效。

脓毒症病机瘀热

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可归属“外感热病”“脱证”“血证”“暴喘”“神昏”“脏竭证”等范畴［1］。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》新增中医药治疗部分，体现了中医学的优势。在临床诊疗中，笔者发现“瘀热”复合病机在本病中占重要地位，浅述如下。

1　“瘀热”源流与意义

“瘀热”首见于《伤寒杂病论》，有“瘀血与热相结”“郁热”之义。凉血散瘀方剂最早见于汉代，其后历代方书中有相关记载，但关于“瘀热”的论述较少［2］。20世纪80年代以来，周仲瑛等发现急性外感热病及某些内伤杂病中可见血热与血瘀共同致病，凉血、化瘀合法常显效。周老推求病理，提出“瘀热”发病学说，认为内科领域多种急难病症均存在“瘀热”病理因素［3］。叶放等通过大样本病案分析总结出“瘀热”出现率为20.8%，常与其他病机兼夹为患，且多兼阴虚［4］。虞舜等梳理有关瘀热病证的历史认识，认为把瘀热作为独立的“继发性病理因素”看待，并据此将古今有关瘀热的散在论述和临床经验系统化，可发展中医病因病机理论，丰富对难治性疾病的认识，提高临床疗效［2］。

2　“瘀热”形成

脓毒症感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病［5］，其中医病因病机多为正气不足，外邪入里，化热伤阴，或毒邪内陷，络脉壅滞，而致毒热、瘀血、痰浊内阻［1］。外感六淫，或化火，或郁久化热，波及营血则热壅血瘀；灼津伤液而血停为瘀，致瘀与热壅滞血分，致生瘀热；疫毒炽盛亦可搏血为瘀［6］。外感瘀热攻窜散漫、多症杂陈、易于深入而损及脏腑，故易诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等。内生瘀热多见于病程后期，以络瘀血涩，痰郁化热，或火热内生，因热致瘀为主要病机。瘀热相搏，易生他变，或病情急变，脏腑功能失用［6］。内生瘀热之物质基础可为机体应答过程中产生的毒性物质，如促炎因子、抗炎因子等［7-8］。同时，脓毒症并发脏器功能紊乱或衰竭，机体严重受损，代谢产物蓄积，亦可视为内生瘀热，如并发急性肾小管坏死，肌酐、尿素氮蓄积。内伤瘀热涉及多脏，脏腑体用皆损，致病情急变难逆。

3　“瘀热”辨识

“瘀热”两者胶结和合，因果关联，但若瘀自瘀、热自热，亦不能称为瘀热，即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”［9］。热可致瘀，如前人所述“血受烧炼，其血必凝”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”；瘀致热则有“日久化热”之说，亦有学者言“盖血瘀不独与血液且与血脉有关，如血脉非因先感热而弛张，或脉络破损血液离经而未排出体外，其气随血至，气血壅集，阳气偏盛应乃血瘀化热之机”［6］。“瘀热”作用于机体可见血瘀症、血热症及出血症等。一般可从主要症状、实验室指标进行辨识。若见发热，烦渴，出血，疼痛，神志异常，肌肤瘀点瘀斑，目赤充血，舌质深红、暗红或红紫，舌见瘀点或瘀斑，或瘀紫；舌苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代等可考虑瘀热致病［9］。同时，应根据血小板降低、乳酸增高等实验室指标早期辨识“瘀热”。

4　“瘀热”致病

脓毒症多因火热毒邪或兼夹它邪壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀搏结为患。“瘀热”在肺，肺气壅滞，肺脉瘀阻，热壅血瘀，可见喘促、咯血、低氧血症，病理可见肺间质、肺泡水肿等。“瘀热”滞于胃肠，腑气失调，络脉失和，可见咯血、便血、肠梗阻，肠道屏障功能减弱等。“瘀热”熏蒸肝胆，胆失疏泄，可致目身黄、尿黄、高胆红素血症等，此即张仲景所云“伤寒瘀热在里，身必发黄”［6］。“瘀热”阻滞下焦，肾与膀胱蓄血，热与水气互结，膀胱气化失司，可见尿少、尿闭、尿血、水肿、肌酐上升，病理可见组织低灌注、急性肾小管损伤等。“瘀热”阻络，热致血脉扩张，或瘀热耗伤气血，可致身热或凉、心率加快、血压下降、高乳酸血症等；络伤血溢，则见瘀斑、凝血功能异常、血小板减少、甚见弥散性血管内凝血等。“瘀热”阻窍，气血上逆，阻闭神机，可见昏迷、谵妄等精神状态改变。“瘀热”互结，血热炽盛，耗气伤津，血液凝滞，气机郁遏，阴阳气不相顺接，或耗伤气阴，阴损及阳，可致厥脱。

5　“瘀热”兼夹

“瘀热”致病常兼夹他邪，而使病情愈加复杂、迁延难治。若瘀热夹痰，伏肺损络，肺失清肃，吐纳失调，可见喉间痰鸣拥塞、胸膈满闷、吐涎沫、嗜睡、苔腻脉滑等痰毒壅盛、肺气郁闭的表现，实验室指标可见氧合指数下降、二氧化碳潴留、低氧血症难以纠正。若瘀热兼夹湿邪、水饮之邪，水湿浸淫，浊毒内生，损及肝肾，可见昏迷、身目黄染、水肿、小便不利、苔滑等湿浊浸淫，或饮邪内盛的证候表现，实验室指标可见乳酸水平增高、肌酐、胆红素升高等。瘀热毒邪合而为病，毒邪致病往往暴戾、凶顽、难治，热毒内蕴营血，搏血为瘀，血热则迫血妄行，瘀阻则血不循经，可致脉络广泛损伤，表现为多脏腑、多个部位的出血，势急量多，血色深紫或暗红，甚或九窍齐出［10］；瘀热夹毒，毒邪走窜络脉，可致急性微循环障碍；又或瘀热毒邪迅速入里，内陷厥阴，神明失守，肝风内动，而迅速导致昏迷、抽风痉厥等。瘀热毒相互蕴结，阻遏三焦气机，阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱，发为闭证或脱证［11］。

6　“瘀热”施治

针对“瘀热”病机，可采用凉血散瘀法治疗脓毒症。运用甘寒微苦、清解凉泄之和辛苦微寒、散血消瘀之品，达到凉解血分热毒，清热消瘀散血之功效［9］。因血得寒则凝，故单用清热凉血有加重瘀血阻滞的可能，而单用活血散瘀又难以清血分之热。常用方剂有犀角地黄汤、抵当汤、桃仁承气汤等，药物常用水牛角片、生地黄、牡丹皮、赤芍、山栀子、泽兰、制大黄等。临床当根据脏腑病位、瘀热轻重、因果关系等综合辨证，亦当辨兼证、变证、体质因素等进行配伍；如瘀热酿痰者，加天花粉、胆南星、竹沥清化痰热；如素体脾虚者，当注意顾护脾胃；出血征明显者，慎用破血药，并适当配伍活血止血药物［12］。

综上所述，“瘀热”病机在脓毒症中占重要地位，运用清热凉血与活血化瘀相结合的方法，可清血分之热、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血。将“瘀热”病机理论运用于脓毒症，丰富了脓毒症病因病机理论及临床辨证思路。

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1004-745X（2016）05-0939-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.062

江苏省2015年度普通高校研究生科研创新项目（KYLX15_0987）
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2016-01-04）