抗菌药物的临床不合理应用

王 岩（白城医学高等专科学校，吉林 白城 137000）



抗菌药物的临床不合理应用

王 岩
（白城医学高等专科学校，吉林 白城 137000）

抗菌药物；临床；不合理应用

临床实践中，临床医师不合理滥用抗菌药物现象时常出现，大量耐药菌株的出现，不利于临床医师合理选择和应用抗菌药物。尤其是社区居民缺乏对抗菌药物的正确认识，盲目自行购买药物进行自我治疗。尽管抗菌药物被列为处方药，但药店随意买卖现象特别严重，这是造成滥用抗菌药物的一个社会问题。为此，笔者结合药学服务实践和文献［1-3］，总结分析临床医师常见的不合理应用抗菌药物现象，以便更好地指导临床合理用药。

1　抗菌药物的不合理选择

1.1不重视细菌药物敏感性变迁。正确选择抗菌药物治疗感染性疾病的关键在于病原学检查和药物敏感试验。但是细菌对药物的敏感性会发生一定的变化，如果临床医师只是习惯应用几种抗菌药物，不重视耐药性和感染程度，不做药物敏感试验而只是根据经验和习惯来选择抗菌药物，患者不仅不能得到很好的治疗，还会出现严重的并发症发生。

1.2无指征用药。医师如果不了解抗菌药物的发展，不掌握抗菌药物新特药的特点和同类抗菌药物的不同作用，不能准确掌握用药指征，导致在抗菌药物选择针对性不强或根本无用药指征。临床实践中，应掌握不同抗生素的抗菌谱，考虑细菌对药物的耐药性及其各类药物的吸收、分布、排泄等特性，来合理选择抗菌药物。

1.3没有很好地掌握感染性疾病的发生规律。临床医师要根据患者的生理、病情情况以及病原菌的种类、特点和感染的部位来选择抗菌药物，来制定和完善治疗方案。如果没有很好地掌握感染性疾病的发生规律，那么很难选择和抗IDE抗菌药物进行治疗，难以得到及时康复。

1.4没有根据患者病情选择药物。有时临床医师对就诊患者均使用一线抗菌药物，未考虑患者病情。但是，当患者发生重症感染尤其是耐药菌感染时，如此时先用一线药，有时不仅不能发挥有效治疗作用，还会延误治疗而加重病情，即使后来选择的抗菌药物较为合适，往往无济于事。所以，治疗危重急症感染患者时，应及时选用杀菌性抗菌药物。

2　用药方法和剂量不合理

有时临床医师未严格按照抗菌药物的药理作用和控制感染的实际需要来确定用药方法和剂量。

2.1给药方式不合理。药物给药途径不同，血药浓度也不尽相同。要发挥抗菌药物的作用，只有药物或其代谢产物进入病灶部位的浓度和含量足够，才能发挥治疗作用。如每天一次性给予400 mg左氧氟沙星要比分2次给予更有效提高疗效，还有助于抑制细菌产生耐药性的发生。再如阿奇霉素具有典型的抗菌药物后效应，与其血药半衰期长有关，所以临床常采取序贯疗法，即给药3 d停药4 d，再给药3 d，避免长期用药产生耐药性。这样用药不仅可以提高患者治疗的依从性，还可降低不良反应的发生率。

2.2用法不当。患者生理状态不同，采用千篇一律的用药方法往往不能发挥药物的疗效。如老年人的血浆蛋白量比较低，脂肪多，因此可以显著降低药物血浆蛋白结合率，脂溶性药物分布较大，水溶性药物分布较小。再如随着年龄的增加，肝肾功能会逐渐减退，降低了药物清除率，延长了药物的血浆半衰期，应根据实际情况减量用药。

2.3剂量多大或过少。多数药物用药剂量偏大。如使用罗红霉素片时，成人剂量0.15克/次，每天2次，饮食之前服用，剂量过大会引起恶心、腹泻和腹痛等；当医嘱用量为3次/天，极易引起中毒。相反，给药剂量不足时不能发挥药效，易产生耐药菌株，难以及时控制细菌感染。

2.4抗菌药物与溶媒配伍和稀释浓度问题。选择适当的溶媒和溶解浓度关系到抗菌药物的稳定性和疗效。如氟罗沙星、培氟沙星与含氯离子和两性霉素溶液混合会产生沉淀而降低药效，只能用葡萄糖作为溶媒。青霉素和氨苄青霉素等药物在酸性葡萄糖溶液中不稳定，降解后会产生青霉烯酸，能降解青霉素，500 mL输液量会延长输液时间，进一步降低效果，还可引起过敏和中毒现象。正确的方法是将药物溶于100 mL生理盐水中滴注，0.5～1 h滴完，2～4次/天。1 g万古霉素至少要用200 mL以上液体溶解稀释，且要缓慢滴注，如果浓度过高可出现血栓性静脉炎等并发症。

3　围术期预防用药与联合用药问题

3.1围手术期预防用药。手术过程中，一定要严格遵守无菌操作原则，避免感染的发生。①用药时间：只有在一定条件下应用抗菌药物才能预防围术期感染的发生，即在手术的过程中，保持血清和组织中药物浓度高于MIC。因此，关键是在麻醉诱导期给药。对于已存在的感染，没有必要提前2～3 d用药；患者麻醉时给予适量抗菌药物或在手术前30 min～1 h采用肌肉注射给药，这时细菌一旦侵入机体，能够有效控制细菌的生长繁殖。手术前一次性给足量抗菌药物，如手术时间比药物半衰期长，术后应该再次给予抗菌药物。手术之后最好采用单剂量用药预防的方法，最长不超过48 h。应根据患者术后体温、引流物的性质和情况、血象来决定停止用药时间，一般术后3 d停止用药。为预防大型手术后感染，用药时间可延长到3～5 d。用药过长不能降低术后感染的发生，有时会提高不良反应发生机会，所以用药时间要短。②药物选择：要考虑切口感染的细菌种类和毒性，来选择敏感的抗菌药物。

3.2联合用药问题。联合应用抗菌药物产生的效应包括增强作用、相加作用、拮抗作用和无关作用。一般来说，联合应用繁殖期杀菌药和静止期杀菌剂可产生增强作用，联合应用慢效抑菌剂和速效抑菌剂或先使用繁殖期杀菌剂再使用速效抑菌剂能发挥药效提高疗效而产生相加作用，如果先使用速效抑菌剂然后再使用繁殖期杀菌剂一般产生拮抗作用，联合应用慢效抑菌药和繁殖期杀菌剂一般情况下不会影响疗效而呈现无关作用。

要根据具体情况选择联用的杀菌性抗菌药物：①联合应用两种药物时，如果细菌对杀菌性抗菌药物敏感，联用后可产生协同作用。②如细菌对杀菌性抗菌药物不是很敏感，联合应用良好总药物可出现协同作用。如使用红霉素和青霉素可以提高耐青霉素的葡萄球菌感染的临床疗效。③如果已经形成细胞壁缺陷菌，应在使用β-内酰胺类药物后联用红霉素，会呈现为协同作用。

配伍禁忌：联合应用氨基糖苷类和β-内酰胺类静脉滴注时，β-内酰胺类会降低氨基糖苷类疗效。因为β-内酰胺环可使庆大霉素失活。因此如有用药指征，不能同瓶静脉输液庆大霉素和青霉素，应分别喜事两种药物后分瓶滴注；对于肾功能正常的患者，可快速静脉输注青霉素注，之后肌内注射庆大霉素。

［1］ 杨骅，韩志云，杨亮蕊，等.抗菌药物合理应用对临床抗菌药物使用率及院内感染率的影响观察［J］.临床合理用药杂志，2015，（8）：81-82.

［2］ 王万杰.药剂科抗菌药物合理应用的管理措施分析［J］.中国药物评价，2015，32（5）：315-317.

［3］ 房伟.医院药剂科在抗菌药物合理应用中的作用探讨［J］.中国实用医药，2015，7（7）：187-189.

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1671-8194（2016）19-0288-02