急性狼疮性肺炎的治疗概述*

2016-01-29指导重庆医科大学重庆40006重庆医科大学附属第一医院重庆40006

中国中医急症 2016年5期

关键词：狼疮红斑狼疮肺纤维化

谭　婷　指导　何　英（.重庆医科大学，重庆 40006；.重庆医科大学附属第一医院，重庆 40006）

急性狼疮性肺炎的治疗概述*

谭婷1指导何英2
（1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

系统性红斑狼疮是临床自身免疫性疾病，属于临床疑难杂症，目前临床治疗效果一般，笔者通过本文，总结了近年来中西医治疗本病方法与手段。

急性狼疮性肺炎临床治疗中医药

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，因肺血管较为丰富，故肺部是SLE常见的受累器官，据报道1%～4%的SLE患者可出现急性狼疮性肺炎（ALP），其病死率高达50%［1-2］，属于狼疮危象之一。ALP的发病机理尚不完全明确，电镜及直接免疫荧光下可见肺泡间隔有Ig、C3和DNA抗原以及免疫复合物沉积，激活补体后引起组织损伤，发生狼疮肺损害［2］。凡有SLE基础，出现渐进性呼吸困难、咳嗽、发热，低氧血症，影像学示肺部有大片浸润影（尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润），抗生素治疗无效，而肾上腺皮质激素能缓解病情的时候需考虑ALP［1，3-4］。中医根据其临床症状的不同，归属于 “阴阳毒”“红蝴蝶斑”“咳嗽”“喘证”“肺痹”等病证范畴，现将近年来中西医结合治疗ALP的临床研究综述如下［5-7］。

1　ALP的治疗原则

ALP属于狼疮重症，治疗分为西医治疗（包括诱导缓解及巩固治疗）［8］和中医药治疗。病情危重者需要ICU监护，必要时行机械通气及体外生命支持，防治感染，处理并发症［9-10］。

1.1西医治疗诱导缓解——冲击治疗，具体方案有：1）糖皮质激素（甲强龙）静脉冲击治疗（IV-MP）：15～30 mg/（kg·次），每日1次，3 d［5］；2）环磷酰胺静脉冲击治疗（IV-CTX）：0.5～1.0 g/（m2·次），2～3周1次，后3 月1次，不超过3年，CTX累积剂量＜150 mg/kg［1，8］；3）丙种球蛋白冲击治疗（IV-IG）：500 mg～20 g/（kg·d），3～5 d为1疗程［11］。林建等［3］、郑荣浩等［9］选择方案：1）治疗ALP，3例死亡，1例（儿童）缓解。林建等［3］选择方案1和方案2治疗1例ALP获得缓解，但范敏娟［10］收治1例ALP合并ARDS患者，虽予以激素加环磷酰胺冲击治疗，并行机械通气，但仍因病情快速进展而抢救无效死亡。王端等［12］、郑荣浩等［9］、郭宏湘等［11］联合方案1和3治疗ALP共6例（含5例儿童）均获缓解。杨广［13］报道采用方案1+2+3治疗30例（含1例儿童，配合血浆置换、血液透析等综合治疗）ALP患者，总有效率达76.6%。笔者也在临床工作中发现早期使用糖皮质激素加免疫抑制剂者能快速控制病情，降低死亡率，同时加用丙种球蛋白治疗能降低感染风险。

1.2巩固维持治疗ALP经冲击治疗后病情得到迅速控制，需继续维持治疗，避免病情复发及恶化［8］。常用药物及方法如下。1）糖皮质激素：是治疗ALP的主要用药，常用1 mg/（kg·d），4～8周后减量，每1～2周减10%，持续量≤10 mg/d。需注意继发感染、骨质疏松、库欣综合征、消化道损伤、高血压等副作用［1，5，8］。2）环磷酰胺：是治疗ALP的常用药物，常用剂量50～100 mg/qd，使用时注意监测白细胞计数、肝肾功能等［2，8］。3）霉酚酸酯：常用剂量为20～30 mg/（kg·d），维持半年后以0.25 g/d减量，注意肝肾功能及感染［1，8］。4）环孢素：常用量为3～5 mg/（kg·d），需检测血药浓度，注意肝、肾功能损害［8］。5）利妥昔单抗：它能清除外周血液中CD20阳性的B细胞，通过控制SLE本身达到治疗肺损伤的作用，常规予以每次375 mg/m2，每周1次，连续4～6周，注意存在感染风险［14-16］。6）抗凝治疗：约有30%～40%SLE患者抗磷脂抗体（APA）阳性，其发生血栓的风险为68%，可致孕妇流产，故常用小剂量低分子肝素或阿司匹林50～100 mg/d，预防血栓形成［8，17］。7）血浆置换：血浆置换已被用于SLE肺出血，能清除特异性的自身抗体以及参与免疫反应的炎症介质，对于ALP的治疗尚无确切依据［18］。8）DNA免疫吸附：有效地清除SLE患者外周血液中的ANA、ds-DNA抗体，吸附部分免疫球蛋白，可减少糖皮质激素的维持用量［19］。沈敏等［20］对320例SLE患者进行比较，有肺部受累的死亡率（7%）明显高于无肺部受累者（1.1%），因此，需积极治疗ALP。而激素和环磷酰胺为ALP维持治疗的基础用药，应用广泛，疗效确切，并可以根据病情配合选择其他免疫抑制剂。但B细胞清除剂（利妥昔单抗）、血浆置换及DNA免疫吸附治疗价格较昂贵，对医疗技术水平要求也相对较高，难以在基层医院广泛开展。

1.3中医药治疗

1.3.1辨证选方1）热毒炽盛型：黄莺［5］、马红珍［6］、杨广［13］均指出该类型多见于狼疮急性期，治疗以清热解毒，宣肺理气为主，常选用犀角地黄汤、五味消毒饮加减，伴肺损害较重者，加用清肺之品天冬、麦冬、桑皮白、白花蛇舌草等。2）阴虚内热型：黄莺［5］、马红珍［6］认为狼疮急性活动期虚热甚者可选青蒿鳖甲汤加减以清热养阴，杨广［13］为阴虚甚者选用二至丸和大补阴丸加减；其中出现咳嗽、喘累，喉中痰鸣者，为间质性肺炎表现，徐俊良［21］配合葶苈大枣泻肺汤加减以宽胸化痰，泻肺平喘，均在临床上取得良好成效。郑虹［7］选用益气养阴汤联合激素治疗提高SLE患者的免疫球蛋白及补体含量，与对照组（只使用激素）相比差异有统计学意义（P＜0.05）。ALP为急性起病，临床多以上述两种证型多见，且大多数患者使用激素及其他免疫抑制剂后加重其阴虚热盛之势，ALP患者素体正虚，复感外邪，故治疗多选用清热解毒、益气养阴类药物。

1.3.2中成药制剂ALP为免疫复合物沉积及血管炎性反应，与肺间质纤维化有共同的病理基础，ALP迁延不愈进一步可进展为间质性肺炎［4］。史建强等［22］观察到丹参注射液在体外明显抑制SLE患者外周血中性粒细胞凋亡（P＜0．05），且在400 mg/L内呈剂量依赖性，能控制SLE活动。遆丹阳等［23］发现丹参川芎嗪能影响细胞外基质在肺组织的过度沉积，改善微循环，缓解肺纤维化，其治疗组有效率为91.1%。王慧娟等［24］报道了黄芪治疗组较常规治疗组SLE患者的血白细胞、免疫球蛋白、补体比治疗前提升更显著（P＜0.05）。临床常用的疏血通注射液能改善肺泡及肺间质的血液循环，减少炎性渗出，延缓肺间质纤维化，其总有效率达85.0%［25］。闫国良［26］报道20例肺纤维化患者加用生地注射液后明显提高其血氧饱和度。彭学标等［27］发现经雷公藤处理过的活动期SLE患者外周血单-核细胞NF-κB明显低于各SLE组，起到免疫抑制作用。梁小红［28］发现加用白芍总苷组患者外周血清IL-8、TNF-α 和INF-α表达水平较常规治疗组下降更加明显，它能下调SLE患者血清炎症因子表达，对细胞免疫起双向调节作用。因此，应用丹参及丹参川芎嗪注射液，疏血通、生地黄、黄芪注射液等静脉用中成药制剂治疗ALP，与常用的植物类免疫抑制剂（雷公藤、白芍总苷）配合使用，均能调节免疫、控制病情活动，延缓ALP发展到肺纤维化的进程。

1.3.3中医外治法宋丽燕［29］用中药穴位贴敷治疗间质性肺炎30例，总有效率96.7%。李戎等［30］用刺血加艾灸治疗肺纤维化可明显提高患者肺功能，结果疗效优于单用西药治疗。周淼等［31］采用离子导入、药浴使中药成分直接进入血液循环，疏经通络、行气活血治疗肺纤维化使患者获益。但缺乏循证医学依据说明对ALP治疗有效，仍需进一步扩大样本继续研究。

2　结　语

ALP属于且危及生命的重症狼疮之一，现代医学主要依靠糖皮质激素、免疫抑制剂治疗。传统的免疫抑制剂疗效确切，费用相对较低，临床易于推广，但长期大剂量使用可继发多种严重并发症，而新型免疫调节治疗常用于传统治疗无效或者合并严重并发症者，是未来研究的方向之一，但其高昂的治疗费用影响其广泛使用。而配合中医药治疗ALP能从一定程度上增强免疫调节作用，减少免疫抑制剂副作用，保护脏器功能，改善ALP患者预后，但中医药治疗ALP仍缺乏大规模、大样本的双盲、对照和前瞻性研究。同时如何运用循证医学的方法评估中医的疗效也是一个有待解决的问题。

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