梁君昭教授治疗病毒性心肌炎的经验

2016-01-29马丽君指导梁君昭陕西中医药大学陕西咸阳712046

中国中医急症 2016年5期

姜　浩　马丽君　杨　文　指导　梁君昭（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

梁君昭教授治疗病毒性心肌炎的经验

姜浩马丽君杨文指导梁君昭
（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

病毒性心肌炎是常见的心血管疾病之一，中医治疗病毒性心肌炎有着独特的治疗优势。梁师对病毒性心肌炎有着丰富的临床经验，通过跟师学习，将梁师对病毒性心肌炎的临床经验进行整理总结，归纳分析。其注重审因论治，病症结合，藏络同治，补心宁神，瘀浊并祛的总体治法，疗效显著。

病毒性心肌炎临床经验审因论治病症结合

病毒性心肌炎是指由病毒感染引起的心肌肌层的局限性或弥漫性的炎性病变，是常见的心肌炎疾病，多发于秋冬季，多发于40岁以下，男性多于女性，近年来发病率持续增长。梁君昭教授是西安市中医医院主任医师、硕士研究生导师，从医近30多年，擅长中西医结合诊治高血压病、冠心病、心律失常、心肌炎、心力衰竭等心血管疾病。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现就其诊治病毒性心肌炎的特色经验总结如下。

1　审因论治，注重辨证

病毒性心肌炎发病前常有上呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、头身肌肉酸痛等，当受累心肌时则出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力等，可表现为心律失常，以期前收缩多见，为房早或室早，轻者症状不明显；频发者常有心悸、胸闷；严重心律失常可导致阿斯综合征、心力衰竭、昏厥、抽搐。重症者可发生心源性休克，表现面色灰白、皮肤发花、四肢湿冷及末稍发绀。病毒性心肌炎与中医的心悸、胸痹和温病密切相关［1］。梁师在临床诊疗中强调审因论治，询问病史，详查病变过程，并结合现代医学检查，为中医辨证所用。梁师认为本病的外在表现以标实为主，但系病变根本在于正气不足，感受外邪，邪袭于心，发为心悸、胸痹等病。正如发病因素以邪毒、痰瘀、气阴两虚为主，“素体正气亏虚，感受外邪，邪之所凑，其气必虚”，气血阴阳失调，气滞痰凝血瘀，脏腑功能紊乱，诱发该病。病毒性心肌炎的中医发病机理可归纳为以下几点。1）风热邪毒侵袭肺卫，内舍于心，心脉痹阻，即所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，早期往往合并外感表现，如发热、乏力、心悸等症状，舌尖红，苔白或黄，脉见浮象。2）湿热邪毒蕴郁肠胃，上传于心，心脉痹阻，可以表现为伴有脾胃症状，如胃脘不适，呕恶嘈杂、甚则腹痛腹泻，继而出现心悸、乏力等症状，舌红，苔黄腻，脉滑数。3）外感毒邪，久治不愈，迁延日久，气阴亏损，病久入络，出现心悸、胸闷、乏力、气短、口干、头昏等症，舌边青紫，脉少苔，脉细数或结代。4）素体心气不足，正气不能防御邪气，日久心失所养，气血受阻，血脉不畅，心络痹阻，则可表现为心悸、怔忡、乏力、气短，面色不荣，口唇青紫，舌胖，苔腻或少苔，脉沉细或结代。5）痰瘀体质，或感受病毒热灼凝炼为痰，痰久必瘀，痰瘀必结，气血不畅，心络失养，不通则痛，继而引发心悸、胸痛、胸闷、气短，或有咯痰，唇色青紫，舌紫边有瘀点，脉结代或涩。6）阳虚体质，兼痰瘀、水湿，心阳不振，推动无力，心络受阻，则表现为心悸、怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷、多汗头晕，口唇青紫，舌质淡胖或紫，脉沉无力或结代。总之，虚实夹杂，脏虚络滞，早期以邪实浊毒为主，中后期以虚为主，注重风、热、毒、痰、瘀、虚的演变，久病入络，络脉易滞易瘀，络瘀日久化浊生毒。虚包括气血阴阳、脏腑亏损，常有心肾不交、心肾两虚、心脾两虚、肝郁气滞等；实以气滞、痰瘀、浊毒为主。

2　病症结合，藏络同治

梁师认为辨证是基石，常以脏腑辨证合八纲辨证为主，注重久病入络的原理。治法则注重病症结合和藏络同治，把握主次之分，才能调动病机演变，气机变动。初步总结出藏络同治、补心宁神、瘀浊并祛的治疗思路，扶正通络、祛瘀化浊的整体治法。在治疗中突出补脏不忘养心络，祛瘀不忘化浊毒的治疗思路；祛瘀以活血为主兼通心络，化浊以祛痰为主兼以排毒［2］。证型虽多，往往相互夹杂，个人体质不同，病机证候各异，治法侧重各异，组方常为12味药，最多不超过14味药。用药清淡甘润，注重药物剂量和搭配，合理运用才能发挥明显的疗效。

急性期以热毒为主，故用清热解毒宣肺法治疗热毒侵心，袭表犯肺型。虽以热毒为主，但同时兼顾气阴亏损，根据伴有症状加减，常用大青叶、板蓝根、连翘、薄荷、柴胡等清热解毒、辛凉透表；西洋参、麦冬、柏子仁滋阴降火、清心定惊；热盛加知母、黄芩、天花粉滋阴泻火；胸痛加红花、延胡索、川芎、苏木活血行气、通络止痛。

迁延期或恢复期，病机复杂，常有脏腑亏虚、痰瘀互结，治法以扶正通络、祛瘀化浊、补心宁神为主。用药常以党参、黄芪、炒白术、柏子仁补脾以扶心气，益气宁心；法半夏、薤白祛痰浊；鸡血藤、川芎、刘寄奴、苏木、延胡索等补血活血，行气通络，化瘀止痛。其次，心悸加炙甘草、酸枣仁益气养心、定惊复脉；肝郁气滞加柴胡、香橼疏肝理气；失眠加酸枣仁、茯神、合欢皮养心安神、解郁定惊、交通心肾；热毒加连翘排解心络浊毒、以利心气通心络；心阳虚加桂枝振心阳、通心络；气阴两虚加太子参、南沙参；阴虚血热加牡丹皮、荷叶、侧伯叶；肾阳虚加肉苁蓉、淫羊藿；肝肾阴虚加枸杞子、女贞子、墨旱莲；肝肾亏虚加酒茱萸肉、桑寄生、狗脊、怀牛膝；湿热加葛根、黄芩、黄连、苦参；其他症状亦随之加减。

此外，梁师在用药上注重巧妙搭配药物起到奇妙的效果，如牛膝与桑寄生可以起到补益肝肾、强筋壮骨、益心通脉；墨旱莲与女贞子，滋补肝肾之力加强，可以治疗阴虚血热之心烦失眠、手足心热、头晕目眩、腰膝酸软；桑寄生、狗脊与牛膝，祛风湿、补肝肾、强筋骨之力明显增强，活血助于祛风。其次脉象上，沉、涩脉多见心脉痹阻，治法以通为先，桂枝为温通脉络要药，并加活血通经络药，如红花、丹参、地龙、当归尾之类，丹参通经，红花、地龙、当归尾通络。而结、代脉之间又有区别，结脉应重行气活血，如苏木、川芎；代脉重在补益心气如党参、桂枝等［2］。

总之，病症结合，藏络同治，理法方药，用药易清淡甘润，防止滋腻助生湿热。

3　结合现代医学

梁师注重现代医学研究，多种病毒可引起病毒性心肌炎，但以柯萨奇病毒B组病毒为主。病毒性心肌炎轻者可以无症状呈亚临床状态或症状轻微，严重则可出现心脏扩大、心律失常、心功能不全等，而心律失常又是最常见的表现，各种心律失常几乎都可以出现。梁师根据西医症状、体征、理化检查有助于疾病诊断及了解病情程度，结合中医病因病机、证候进行辨证论治，在理法方药基础上结合现代中药理研究成果可以起到指导作用，抑制病毒复制，改善心肌功能。现代医学研究表明中药治疗病毒性心肌炎的疗效显著，许多中药提取物或中药有效成分抗柯萨奇病毒B组（CVB）的研究逐渐增多［3］。中药具有保护心肌、抑制病毒复制和免疫治疗等作用［4］，在急性发作及长期预后中具有独特的治疗优势。例如：黄芪皂苷甲保护病毒性心肌炎心肌损伤的作用机制可能与其抗凋亡、抗氧化、逆转心肌纤维化、抗病毒及抑制炎性因子有关［5］；三七总黄酮可以诱导干扰素水平上升，减少病变细胞心肌酶释放并抑制病毒的增殖［6］；广枣总黄酮在体外细胞培养物上具有抗CVB3病毒作用［7］；天花粉提取物可作用于病毒的吸附和穿入过程，具有明显抑制病毒致细胞病变作用［8］；黄芩提取物有直接灭活病毒的作用［9］；柴胡在减轻心肌病理损伤方面作用显著；黄芩在抑制病毒增殖作用方面作用显著［10］；苦参碱对CVB3病毒感染的Vero细胞和心肌细胞具有一定保护作用［11］；肉桂酸可直接杀灭CVB3，抑制CVB3在细胞内的复制，但对CVB3感染无预防作用［12］等。

4　防重于治，调理预后

梁师认为首先防寒保暖，预防感冒。感冒常为病毒性心肌炎的诱因，风为百病之长，善行而数变，秋冬季节注意固其卫表，防御风邪，用药时喜用防风、桂枝、肉苁蓉、狗脊等，达到温阳固表祛风除湿、预防邪气的作用。心肌炎病史合并咽炎者，要及时治疗，常用解毒利咽，滋阴清热类药物，如射干、板蓝根、大青叶、牛蒡子、连翘、桔梗、蜜百合、木蝴蝶、麦冬、葛根等，注重药物泡茶饮用。饮食上以清淡为主，多食新鲜蔬菜、水果，保证营养平衡，可以食用滋阴养心的米粥，又可顾及脾胃益于正气祛邪。禁忌辛辣刺激、寒凉油腻之品，有消化不良及脾胃湿浊者，少吃多餐，夜不易食，留于肠胃休息时间，湿浊者应更加禁忌油腻之类，注意祛湿化浊，调理脾胃气机，防止湿热形成而上袭于心。调情志，安睡眠，要保持心情愉快，避免有过多压力，保证有足够的睡眠与休息，达到肝气舒畅，心气通达，心神安定。勤锻炼，避免运动过度，长时间会增强体质，正气充沛，疾病痊愈。病毒性心肌炎一定要注重预后，定期复查，时常调理，否则易复发，长期不愈可转变为慢性心肌炎、心肌病。

5　验案举例

患某，女性，37岁，6年前因感冒后出现心悸、胸闷、气短等主要症状，遂就诊于某医院，确诊为“病毒性心肌炎、心律失常、频发室性早搏”，经治疗后好转。此后时常因劳累出现上述症状。2014年11月，因劳累后再次出现心悸、胸闷、气短，略有胸痛，无肩背放射痛，无头晕头痛，无晕厥、黑矇，无恶心呕吐。自发病以来精神乏力，口干，情绪焦虑，虚热烦躁，失眠，月经不调，饮食可，二便正常，舌暗红，薄腻苔，脉细数或结代。心电图示：窦性心律伴频发室性早搏。动态心电图示：室性早搏33873次；多源，其中1源呈并行心律；单发，另有部分成二联律。心脏超声示：心律不齐，左房、左室略大；左室舒张、收缩功能正常；彩色血流显示各瓣膜未见病理性反流。心肌酶谱、肌钙蛋白大致正常。梁师认为本病属于心悸，证型以痰瘀痹阻、心神不宁为主，治法扶正通络、养心安神、祛瘀化浊。方药：党参12 g，炒白术12 g，合欢皮15 g，炒酸枣仁20 g，茯神20 g，法半夏9 g，川芎10 g，刘寄奴10 g，苏木10 g，延胡索12 g，益母草12 g，柴胡9 g，香橼15 g，牡丹皮12 g。7剂，每日1剂，水煎分服。1周后复诊，患者心悸、胸闷、气短，明显好转，胸痛消失，焦虑、失眠等缓解，略有怕冷。动态心电图示：室性早搏3942次，多源、单发，其中1源呈并行心律。上方去炒白术、苏木、炒酸枣仁，加淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，桂枝6 g。7剂后再次复诊，患者心前区不适消失，焦虑、失眠好转，精神良好。听诊心律齐。行心电图：窦性心律，心率75次/min，大致正常。随访6个月，病情稳定。

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