活血化瘀疗法治疗急性脑梗死研究概述*

冯容　陈永斌（.广西医科大学，广西　南宁　53002；2.广西医科大学第一附属医院，广西　南宁　53002）



活血化瘀疗法治疗急性脑梗死研究概述*

冯容1陈永斌2△
（1.广西医科大学，广西南宁530021；2.广西医科大学第一附属医院，广西南宁530021）

【摘要】急性脑梗死（ACI）占全部脑卒中的60%～80%，是致死、致残的主要原因，属中医“中风”等范畴，瘀血为其重要致病因素，活血化瘀疗法能消散体内瘀血，使新血复生、血脉畅通，与现代医学“改善循环”“促血管新生等相通，是治疗ACI的有效方法。以下将从中医及西医两方面对活血化瘀疗法进行概述。

【关键词】急性脑梗死活血化瘀概述

急性脑梗死（ACI）亦称急性缺血性脑卒中，是血管狭窄或血栓使脑血流减少或中断，触发炎性反应、兴奋性毒性、氧化应激，最终导致神经功能缺损的病变［1］，占全部脑卒中的60%～80%，是致残、致死的主要原因［2］，临床治疗主要是尽快恢复脑梗死灶周围缺血半暗带血流，修复受损组织。引起脑组织缺血性损伤的主要机制是血栓形成，一半以上ACI患者在发病第1天可检测出脑动脉系统微栓子（MES）［3］。临床研究已证实溶栓、抗凝、抗血小板等治疗能有效降低患者MES阳性率，改善脑血流［4］。脑梗死属中医学“中风”“偏枯”“肝风”等范畴，《内经》“血菀于上，使人薄厥”及《张聿青医案》“殊不知风不自生，血不行然后生风也”皆提示瘀血为中风的重要病因病机，现代研究亦表明，血瘀证是ACI最常见的证候要素［5］。古人有“旧血不去，则新血断然不生”“结者散之”“瘀则宜消”之说，表明治疗ACI首当活血化瘀。活血化瘀是指有消散体内瘀血，使新血复生、血脉畅通的一类治法，与现代医学“改善循环”“促血管新生”等相通。笔者将从中医及西医两方面对活血化瘀疗法进行概述。

1　中医药活血化瘀治疗

1.1中药活血化瘀瘀有气虚而瘀、气滞而瘀、痰阻而瘀等区别，因此临床治疗除直接选用活血化瘀药外，可根据形成瘀血的病因不同而伍以补气药、行气药或化痰药以标本兼顾。1）活血化瘀中药：有川芎、当归、牛膝、丹参、桃仁、红花、水蛭、地龙、全蝎等，此类药单用、组方及其单体均有行血通脉，消瘀散结之功。中药药理研究表明，活血化瘀中药及其提取物有抑栓、抗凝、改善血流状态和微循环障碍等作用［6］。血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）均是促血管新生因子，研究表明，活血药（当归、川芎）、破血药（三棱、莪术）对VEGF、bFGF表达均有促进作用，且破血药组促VEGF表达作用优于活血药组［7］。通络合剂（地龙、全蝎、蜈蚣）可通过降低ACI患者外周血超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体（DD）及血栓调节蛋白（TM）水平减轻急性炎性损伤、改善血流状态而改善患者临床表现［8］。缺血再灌注损伤大鼠模型脑组织糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）含量升高，内皮一氧化氮合成酶（eNOS）含量下降，用不同剂量水蛭注射液腹腔注射后处理后，大鼠模型脑组织GSK-3β含量降低，同时eNOS含量升高，其中高剂量组该变化趋势最明显，表明水蛭注射液可通过减少缺血组织细胞凋亡、扩张血管改善血流而起到神经保护作用，并可能与剂量相关［9］。2）益气活血方药：《灵枢·刺节真邪》云“真气去，邪气独留，发为偏枯”，王清任以气血立论，认为半身不遂、口眼歪斜等皆因“气亏”所致，立补气活血法，创治疗中风偏瘫的代表方——补阳还五汤，该方及其加减方对脑梗死急性期、恢复期、后遗症期均有良好疗效［10］。李军等［11］用补阳还五汤和尼莫地平分别治疗两组急性脑缺血大鼠模型，给药7 d后采用免疫组检测脑缺血区微血管密度（MVD）及脑组织VEGF、bFGF表达情况，同时评价动物神经功能。结果中药治疗组大鼠模型神经功能改善、MVD升高及VEGF、bFGF表达增加方面均优于西药组，表明促血管新生是补阳还五汤抗脑缺血损伤的作用机制。补阳还五汤加味能增加大脑中动脉栓塞（MCAO）大鼠模型梗死灶周围组织VEGF及其受体（Flk-1）基因表达、减缓表达能力的衰退而促进神经功能康复［12］。3）行气活血方药：气血相关，“气行则血行”“若气滞则血滞”，于活血化瘀药中加以使用行气药物可助活血之力，正如唐容川所言“气散则血随而散，自不至于结聚矣”。刘亚芳等［13］研究表明，用低、中、高剂量通窍活血汤预处理急性缺血再灌注损伤小鼠模型可抑制其血脑屏障通透性增加，量效呈正相关关系；中、高剂量通窍活血汤可阻止脑组织中单胺类神经递质去甲肾上腺素（NE）、多巴胺和5-羟色胺的含量减少，以上作用可协同抑制炎症反应和细胞毒性加重而保护脑功能。川芎、丹参单体复方制剂——丹参川芎嗪注射液则在改善ACI患者神经功能、提高患者日常生活能力方面有正性作用［14］。4）化痰活血方药：痰瘀同源，痰湿多由瘀滞水停，化生痰湿所致，日久痰瘀互结，又可加重血瘀，况血药属阴、性凝滞，宜采用化痰活血法以痰瘀同治，所谓“或血中裹水，或血积日久亦可化为痰水”“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药以佐之，血药属阴，性颇凝滞，焉能流通经络、祛病邪以成功也”。张占英等［15］将73例ACI患者分为治疗组（常规治疗加化痰通络方）和对照组（常规治疗），治疗30 d后，两组神经功能均有所改善、血浆同型半胱氨酸（Hcy）下降，但治疗组优于对照组，表明化痰通络方能抑制氧化应激反应、保护神经功能。陈磊等［16］在西医常规治疗上加用涤痰汤治疗ACI患者，2周后患者血浆血小板α-颗粒膜蛋白（GMP-140）、神经功能缺损评分均下降，效果优于西医治疗组，表明涤痰汤能降低血小板聚集性，抗血栓形成而改善血流状态，促进神经功能恢复。

1.2针刺活血化瘀“菀陈则除之”明确指出瘀血的治则治法。针刺主要作用在于调气以活血，正所谓“用针之类，在于调气”“凡刺之道，气调而止”，针刺有改善大脑血液循环，保护神经功能等作用，脑梗死患者越早介入针刺治疗效果越好，早期使用针刺治疗可取得满意疗效［17］。昌丽艳等［18］以内关、人中为主穴，随证配穴治疗35例ACI患者，结果表明常规治疗基础上辅以针刺改善患者Barthel指数和美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）的效果优于非针刺组。周元成等［19］用线栓法制备脑梗死模型，电针大鼠足三里和内关治疗，每日1次，每次20 min，分别在治疗1、7和14 d时，评定各组大鼠神经功能缺损（NIHSS评分），并用免疫组化法测定脑梗死区周围神经生长相关蛋白-43（GAP-43）表达，结果7、14 d时，针刺组NIHSS评分低于假手术组和非针刺组，GAP-43表达高于假手术组和非针刺组，该结果表明电针能通过促进ACI大鼠脑梗死区周围神经重塑而促进神经功能恢复。李晓宁等［20］研究结果显示，加用头穴（顶区、顶前区）丛刺治疗，可降低ACI患者血清hs-CRP、同型半胱氨酸含量，效果优于非针刺组。

1.3艾灸活血化瘀艾灸的基本作用是温经活血通络，孙思邈曰“若治诸沉结寒冷病，莫若灸之”，研究表明艾灸可通过改善血供、调节血管功能、稳定内环境等起到活血化瘀作用［21］。陈文等［22］加用艾灸足三里、悬钟穴治疗ACI患者，通过经颅多普勒（TCD）观察患者脑血流变化，结果发现，艾灸组脑血管舒缩反应能力、脑血流自动调节功能、大脑半球侧支循环代偿功能改善均优于非艾灸组。姚宝农［23］将ACI患者分为对照I组（常规治疗组）、对照Ⅱ组（常规治疗+针刺组）、治疗组（常规治疗+艾灸百会穴组），治疗1个月后检测评估患者血脂、血流变及神经功能、日常生活能力变化，结果治疗组患者以上各项改善均优于对照组。

1.4推拿活血化瘀推拿，又称按摩，即古之谓“挢引”“案扤”等，是将按、等手法作用于体表，通过局部皮肤及血管的系列生理反应而起到活血化瘀作用的治疗方法［24］，《内经》曰“经络不通……治之以按摩醪药”。刘玉峰等［25］认为，法活血化瘀的血液动力学机制是作用力使组织压改变而增加毛细血管血流量、改善血黏状态。潘化平［26］等采用法联合点穴法治疗脑梗死偏瘫患者，使其行走功能得以不同程度的恢复。

1.5刮痧活血化瘀清代郭右陶曰“痧者，天地之厉气也……入于血分，则毒中于血而为蓄、为瘀”“痧为百病变症”“怪病之谓痧”“中风痰厥昏迷之类……因痧而有是症者……十之八九”，表明痧可致中，痧毒入血则为瘀，为刮痧治疗ACI提供了理论依据。现代研究证实，刮痧可通过改善皮肤微循环，促进组织新陈代谢而起到活血通络作用［27］。姚会敏等［28］用氯丙嗪穴位注射联合项部刮痧疗法，有效改善脑梗死患者呃逆症状，效果优于单纯用药组。刘涛平等［29］以脑梗死患者患侧手足阳明经为主线刮痧并配合温针灸进行治疗，基本恢复独立生活能力患者明显多于对照组。

2　西医治疗

现代研究表明，血流变学指标异常、微循环障碍、血小板活化增加、血管内皮损伤、血栓形成等是血瘀证的生物学基础，活血化瘀方药有抗凝、溶栓作用［6，30］，提示西医的循环障碍与中医血瘀证二者病理状态相似，溶栓、抗凝等治疗与活血化瘀法作用相通。

2.1溶栓治疗80%～90%ACI由血栓栓塞血管所致，最佳治疗是尽快使闭塞的血管再通、恢复缺血脑组织血供，溶栓治疗是使血管再通和恢复血流的有效方法［31］，包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械取栓4种，前三者常通过药物实现。溶栓药物可降解纤维蛋白以减小或消除血块使闭塞血管再通，或通过降解纤维蛋白原以降低血液黏度、增加血流量、预防血栓形成或扩大而起到改善缺血组织血供作用，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、链激酶、尿激酶等药，其中rt-PA是美国食品和药物管理局（FDA）唯一批准用于ACI中的静脉溶栓药物，该药最佳治疗时间窗为发病后3 h内［32］。刘佳福等［33］研究表明，接受静脉rt-PA溶栓治疗的81例ACI患者由于获得知情同意书及取药时间过长，使到院至获得治疗时间的较欧洲国家平均延长了近1 h，但治疗效果与安全实施治疗中风（SITS）研究的结果相当。使用尿激酶动脉溶栓治疗10 h内ACI患者对改善其肌力及欧洲脑卒中量表（ESS）评分有益，且越早溶栓越好［34］。机械取栓则可更早使血管再通［35］。

2.2抗凝治疗抗凝剂通过影响参与凝血过程的凝血因子而阻断凝血过程，改善血流状态及预防血栓形成，包括肝素、华法林等经典抗凝药及利伐沙班等新型抗凝药。史丽华等［36］使用低分子肝素钙皮下注射治疗46例ACI患者，有效延长了患者凝血酶原时间并减少了血小板计数，总有效率达91.3%。新型的抗凝血酶和Xa因子抑制剂口服抗凝药对ACI有重要的保护作用，此类药无需监测INR和反复调整剂量，安全有效，研究表明，达比加群酯为前体性药物，在用于中风等预防和治疗时可于增强患者纤溶酶活性同时抑制患者血小板黏附及聚集功能［37］。

2.3抗血小板治疗血管内皮损伤、高血压、动脉粥样硬化等均可促使血小板活化，主要表现为血小板变形，黏附、聚集增加，促进血栓形成，与ACI病情的严重程度呈正相关，中国和美国卒中指南均推荐使用抗血小板药物预防和治疗ACI［2，32］。抗血小板药物可抑制血小板活化、聚集而预防血栓形成，改善血流状态。温宏峰等［38］分别使用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林联合氯吡格雷各治疗60例缺血性脑卒中患者，结果显示治疗后各组药物均有抑制患者血小板聚集的作用，但作用途径不尽相同。

3　现状及展望

急性脑梗死是临床常见脑血管病，病变发展快，致残、致死率高，目前多以药物治疗为主。中医认为，急性脑梗死的病位主要在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，为本虚标实之疾，肝肾阴虚、气血衰少为本，风、火、痰、气瘀为标。治疗上根据“急则治其标”“缓则治其本”原则，以活血化瘀中药为主，所谓“汤者荡也”，同时根据辨证辅以补气、化痰等药或予艾灸、推拿等特色治疗以标本兼顾。近年来，随着中西医结合的发展及研究的进一步深入，已知急性脑梗死涉及炎症反应、微循环障碍、高黏血症、血管内皮损伤等病理改变，而中医活血化瘀与西医溶栓、抗凝等治疗均可对抗脑缺血缺氧引起的炎症反应、改善血流变学指标、微循环障碍，促进侧支循环建立。目前关于活血化瘀法治疗急性脑梗死的研究越来越多，但关于急性脑梗死血瘀证、相兼证辨证的客观化及量化研究较缺乏，今后可加强急性脑梗死的辨治的定性、定量研究以使临床用药更具针对性并取得更好疗效。

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中图分类号：R743.9

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）04-0668-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.034

*基金项目：广西壮族自治区科技厅课题（2014GXNSFAA118277）

通信作者△（电子邮箱：976905363@qq.com）

收稿日期（2015-10-26）