内科保守治疗蛛网膜下腔出血效果的临床观察

刘艳辉

（白城中心医院，吉林 白城 137000）

内科保守治疗蛛网膜下腔出血效果的临床观察

刘艳辉

（白城中心医院，吉林 白城 137000）

蛛网膜下腔出血；内科；保守治疗

蛛网膜下腔出血是指脑底部或表面的血管发生病变破裂而使血液流入蛛网膜下腔的临床常见急性脑血管病[1]，突然剧裂头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性和血性脑脊液为典型临床表现[2]。患者可出现脑血管痉挛、再出血、脑积水等严重并发症，较难治疗且预后不良。为此笔者选择我院收治的88例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，观察内科保守治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院收治的88例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，患者均符合第四届脑血管病的诊断标准[1]，经脑CT和腰穿脑脊液检查证实。

研究对象中，男性48例，女性40例；年龄在39～85岁，中位年龄55.5岁；病程在3～72 h，中位病程7.5 h；Hunt-Hess评分在Ⅱ～Ⅲ级。

1.2 治疗方法：治疗关键是防止继续出血，防治脑血管痉挛及其继发的脑梗死，防治脑积水，祛除出血原因和预防复发。具体包括以下治疗措施。①一般处理。绝对卧床休息4～6周，尤其是伴有高血压者。尽量处于安静环境，不得打扰患者，尤其是昏迷者。保持呼吸道通畅，保持两便通畅。②降颅压。急性期患者脑血管痉挛可致脑水肿和颅内高压。故需积极应用脱水药应用125 mL 20%甘露醇快速静滴，3～4次/天，可联合速尿，必要时加用50 mL 20%人血白蛋白。③平稳调整血压。一般认为急性期不急于调整血压。降压预防再出血益处待评价，缺血引起的后果可能更严重。伴丘脑下部损害者，较难控制血压，某些降压药易致低血压休克，应列为禁用或慎用。所以应平稳调控血压，应讲求个体化调控高血压，当血压值在180/120 mm Hg时应给予相应处理。降压药一般主张选用尼莫地平等钙拮抗剂，这可控制血压，还可通过血脑屏障扩张脑血管，解除脑血管痉挛。④止血剂的合理应用。蛛网膜下腔出血后3 d内很少再出血，一周之后由于血块溶解所致出血概率较高。因此主要采用抗纤溶药物以延迟溶解血块，有更多时间修复纤维组织和血管内皮血管破裂处。用24 g 6-氨基已酸每日4次加入5%葡萄糖中静滴，连用3～4周，逐渐减量至停用。⑤脑血管痉挛的防治。尼莫地平能抑制平滑肌收缩，特异性结合脑血管和神经元受体，透过血脑屏障保护神经元改善脑血流，预防脑血管痉挛发生。适用于脑动脉瘤所致出血并发脑血管痉挛。出血后4 d内择机应用4 mg尼莫地平+500 mL 5%葡萄糖静滴，1次/天，连用5～14 d。其后改口服20 mg尼莫地平，3次/天。静注10 mg地塞米松，1次/天，共5 d。⑥腰穿放脑脊液或脑脊液置换术。患者头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取缓慢放血性脑脊液的方法，10～20毫升/次，可降低脑压、缓解症状及预防蛛网膜粘连。注意有诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险。

1.3 观察项目：患者在入院第3、7、14、28天复查脑CT，观察积血吸收和脑积水情况，记录头痛和脑膜刺激征持续时间，并依据以下标准判定疗效。

1.4 疗效判定标准：疗效分为3个等级，其判定标准为[3]：显效是指患者经过治疗后症状和体征明显消失，明显缓解头痛呕吐症状，各项检测指标恢复程度较大，显著提高生活质量。有效是指患者经过治疗后症状和体征有所消失，缓解头痛呕吐症状，各项检测指标恢复程度相对较低，提高生活质量。无效是指患者经过治疗后症状和体征无消失，未缓解头痛呕吐症状，各项检测指标未出现变化，未改善生活质量，甚或上述项目均加重。

2 结 果

本组患者经过治疗后，70例符合显效标准，15例符合有效标准，3例符合无效标准，总有效率为96.59%。未见死亡病例，1例患者再出血，2例患者出现脑血管痉挛。

3 讨 论

蛛网膜下腔出血是由种原因引起脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔所致神经系统疾病。51%～80%由颅内动脉瘤破裂所致，老年患者以高血压动脉硬化为多见。该病病死率和致残率较高，且易于复发。

蛛网膜下腔出血绝大多数突然起病，主要和首发症状是头痛，往往急性剧烈难以忍受，伴恶心呕吐；少量出血呈局限性或不典型性头痛。本病主要体征是脑膜刺激征，常在起病后数小时或1～2 d内出现，表现为颈强直、克氏征和布氏征阳性。高龄者易出现意识障碍，意识障碍的频度与年龄呈正相关关系，轻者嗜睡或神志恍惚，重者发病即昏迷并迅速死亡。自主神经损害可见心动过缓、暂时血压升高或低血压、发热等表现[4]。

蛛网膜下腔出血后期出现正常颅压性脑积水和脑室扩张可致残疾，影响生活质量。急性期颅底和脑室内血液凝固阻碍脑脊液回流是继发脑积水的原因。

血性脑脊液的刺激可致无菌性炎症，脑基底池、大脑凸面等处形成程度不同的粘连及蛛网膜颗粒封闭，引起脑脊液循环通路阻塞。因此未减少继发性损害，应尽快清除脑脊液积血。

脑血管痉挛和再出血是蛛网膜下腔出血后果较为严重的并发症，具有较高的病死率和病残率。脑血管痉挛的发生机制尚未明了，可能与血液中释放的儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素等血管收缩物质所致血管平滑肌持续收缩有关。

尼莫地平是临床广泛应用的抗脑血管痉挛药物，该药物可防治血管平滑肌持续收缩所致动脉痉挛，能抑制细胞钙离子内流，血管平滑肌细胞内缺乏钙离子而松驰血管平滑肌。目前认为脑血管痉挛和梗死是蛛网膜下腔出血致死致残的主要原因，故主张早期应用钙拮抗剂防止脑血管痉挛，特别是对危重患者。

再出血是蛛网膜下腔出血的另外一种严重并发症。15%患者在首次出血后数小时内再出血，第3周早些时间可出现第2个高峰。目前认为可能与以下因素有关：①患者烦躁不安，未绝对卧床休息。②不合理应用钙离子拮抗剂。③高血压处理不当。④不适当应用脑室引流术。⑤动脉瘤性蛛网膜下腔出血尤其是合并颅内血肿。再出血的病死率约为首次出血的2倍，因此预防再出血是蛛网膜下腔出血的治疗关键。

在治疗过程中，急性期绝对卧床休息4～6周，稍抬高头部，尽量避免搬动和探视，病室避光并保持安静，不得过分用力和咳嗽，保持两便通畅。便秘者开塞露塞肛或0.1%肥皂水灌肠，镇静剂或冬眠合剂可用于情绪激动者，酌用止痛剂于头痛者，应用甘露醇或甘油果糖脱水降颅压，及时应用钙离子拮抗剂和足量抗纤溶药物等，获得较为满意的治疗效果。

蛛网膜下腔出血发病急剧，进展迅速，病情凶险，是神经内科的急重症。对于就诊患者应尽快选择颅脑CT、MRI、腰穿和血管造影等手段予以确诊，及时采取降颅压、减轻脑水肿以及预防脑血管痉挛、再出血等措施，显著降低病死率和致残率，改善预后，提高生活质量。

[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2009.

[2] 张繁荣,尹明达,付志新.不典型蛛网膜下腔出血院前误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):134-135.

[3] 冯伟坚,陈汉明,夏俊标.脑脊液置换联合尼莫地平治疗70例外伤性蛛网膜下腔出血的疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2013, 16(23):26-28.

[4] 柴辉.原发性蛛网膜下腔出血60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(4):65.

R743.3+4

B

1671-8194（2016）35-0076-02