输尿管硬镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的诊治体会

王 文 范治璐 王志俊 高华坤

（1 大连市旅顺口区人民医院泌尿外科，辽宁 大连 116041；2 大连医科大学第二临床学院泌尿外科，辽宁 大连 116027）

输尿管硬镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的诊治体会

王 文1范治璐2王志俊1高华坤1

（1 大连市旅顺口区人民医院泌尿外科，辽宁 大连 116041；2 大连医科大学第二临床学院泌尿外科，辽宁 大连 116027）

目的 输尿管硬镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的诊治体会。方法 回顾性分析2011年1月至2016年7月5例患者输尿管硬镜钬激光碎石术后并发尿源性脓毒血症的临床资料。结果 5例患者均在6～36 h后逐渐停用升压药物，3 d后体温及血常规恢复正常。待血及尿细菌培养转阴后出院。结论 术前充分准备和有效抗感染及术中提高碎石技巧和低压灌注等是减少尿源性脓毒血症发生的有效途径。

输尿管镜；钬激光；尿源性脓毒血症；碎石术

总结我院泌尿外科2011年1月至2016年7月采用输尿光硬镜钬激光碎石术的资料，其中术后并发尿源性脓毒血症5例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组5例，男性为1例，女性为4例；年龄40～68岁，平均48岁；输尿管中上段结石3例，输尿管下段结石2例；均伴有不同程度的积水，无肾功能不全，结石大小1.5～2.5 cm；伴糖尿病病史2例；术前尿常规白细胞4-满视野/HP，术前均留取中段尿进行细菌培养及药敏实验，其中3例为大肠埃希菌，1例为奇异变形杆菌，1例无细菌生长；术前使用敏感抗生素1～5 d，待尿常规及尿培养转阴后行手术治疗；曾行体外冲击波碎石术1例。

1.2 手术方法：均采用全麻。2例患者取健侧侧斜位，患侧朝上，头高臀低为10°～15°，3例患者取截石位。采用F6.5～7.0输尿管硬镜行钬激光碎石术。利用注射器注水保持手术视野清晰。手术时间30～55 min。术后患侧留置F5双J管。术中操作顺利，有1例结石下方见炎性息肉，用钬激光在输尿管中心气化突起的息肉后碎石。

2 结 果

本组5例患者术后0.5～8 h出现寒战、高热，体温达到39 ℃以上，血压低于90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉压＜4 kPa，心率＞120次/分，呼吸急促，面色苍白。皮肤湿冷，唇指发绀，尿量减少，烦躁不安，意识障碍等。4例白细胞计数经历先降后升过程[（3.0～20）×109/L]。2例出现胸腔积液及肺部感染，1例出现肺水肿并ARDS。所有患者术后均出现血红蛋白及血小板进行性下降，5～10 d后恢复正常。本组患者均在6～36 h后逐渐停用升压药物，3 d后体温及血常规恢复正常。待血及尿细菌培养转阴后出院，术后至痊愈出院时间为7～17 d，均无明显后遗症。

3 讨 论

脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒血症性休克是一个连续的临床过程。影响尿脓毒血症预后的一个关键在于患者能否得到早期的诊断和治疗。治疗上应注意以下几点：①如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血压1 h内）进行复苏、支持治疗。补足血容量是首要措施，目的是改善血流动力学的状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害。休克早期液体复苏应达到中心静脉压8～12 mm Hg，平均动脉压≥65 mm Hg，尿量≥0.5 mL/（kg•h），中心静脉血氧饱和度≥70%。根据中心静脉压监测情况补充晶体及胶体液，酌情输注血浆或白蛋白来提高胶体渗透压。监测血氧饱和度，必要时尽早上呼吸机辅助呼吸（本组1例上呼吸机）。②积极迅速控制感染，应用抗生素原则是针对性、足量、早期、合理，如致病菌一时无法确定，应选强有力广谱抗生素，本组推荐亚安培南-泰能等碳青霉烯类，随后根据病原学及临床效果降阶梯调整抗生素。③血管活性药物首选去甲肾上腺素，应用必须建立在液体复苏治疗的基础上。糖皮质激素及碱性药物的应用极为重要的，我们认为激素宜选用起效快的，短时间冲击使用，产生效果即可停药，如氢化可的松[1]。

预防尿源性脓毒血症应注意以下几点：①术前常规做中段尿细菌培养，保持通畅引流，积极控制尿路感染，必要时可行膀胱镜下输尿管逆行插管或经皮肾穿刺置管引流[2]。②术中降低灌注压力，避免肾盂内压力显著增高，并减少高压持续时间；手术时间不宜过长；如术中发现尿液浑浊有感染迹象，建议果断停止手术，置双J管引流二期手术[3]。③AUA结石病诊疗指南推荐，对于上尿路结石患者，术前少于24 h的预防性用药以预防术后感染性并发症的发生[4]。本组术前使用敏感抗生素1～5 d，待尿常规及尿培养转阴后行手术治疗[5-8]。

总之，尿源性脓毒血症是上尿路结石治疗过程中严重的并发症之一，充分认识上尿路结石治疗过程中尿脓毒血症发生的环节、危险因素及术中应该注意的事项对脓毒血症的预防和治疗具有重要的意义。

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R631；R691.4

B

1671-8194（2016）35-0027-01