腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎的临床分析

李忠

腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎的临床分析

李忠

目的总结腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎的临床疗效。方法回顾性分析行腹腔镜胆囊切除术的160例急性化脓性胆囊结炎患者的临床资料,观察术后疗效及并发症的发生率。结果160例患者均在急诊条件下行腹腔镜胆囊切除术,155例成功行腹腔镜胆囊切除术,5例中转开腹,腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎成功率为96.88%,本研究组手术过程所用时间31～130min,平均时间(45±22)min,术中出血量30～200ml,平均出血量(70±55)ml；平均住院时间(6±3)d。中转开腹5例中,3例由于术中诊断为胆囊癌,术中中转开腹,2例患者因为胆囊与周围组织粘连严重,损伤到胆总管,术中中转开腹手术,术后无死亡、出血、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、切口疝、胆管狭窄等并发症发生。结论术前准备充分,术中仔细操作,术后加强护理,腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎是安全、有效的方法之一。

腹腔镜；急性化脓性胆囊炎；胆囊切除术

随着腹腔镜技术的普及,急性化脓性胆囊炎过去被认为是腹腔镜手术禁忌证如今逐渐成为适应证,选取2012年9月～2014年9月本院行腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的160例患者进行研究。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性化脓性胆囊炎患者160例,其中男68例,女92例；年龄27～83岁,平均年龄(53.5±6.5)岁。坏疽性胆囊炎12例,慢性萎缩性胆囊炎5例,结石嵌顿胆囊管8例,结石嵌顿壶腹部22例；合并糖尿病21例、心脑血管疾病36例,既往腹部手术史3例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 本组患者入院时临床表现为右上腹疼痛、腹胀、发热,同时伴有恶心、呕吐症状等症状,术前均行上腹部彩超、CT检查提示： 胆囊壁毛糙、增厚、体积增大60例,胆囊内有絮状漂浮物、胆汁浓缩9例,结石嵌顿胆囊颈部12例,慢性萎缩性胆囊5例,胆囊管和胆总管关系不清3例,入院后禁食水,抗感染、纠正水电解质失衡、针对既往基础疾病给予对症治疗,必要时请相关科室会诊并给予药物治疗。

1.2.2 手术方法 本组患者均在全身麻醉下行常规三孔法手术。患者麻醉成功后,给予常规消毒、铺无菌巾,术前取头高脚低位,左侧倾斜20°左右,建立CO2气腹,压力维持在12～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右。先游离大网膜、胆囊之粘连,对于胆囊壁厚≥3mm或胆囊张力高时,常规胆囊减压,提起胆囊底,游离胆囊管及胆囊颈部,上双钛夹,由中间剪短,顺行电钩游离胆囊。胆囊床电凝棒止血,大量生理盐水反复冲洗腹腔、由操作孔取出胆囊,查无出血后,位于文氏孔处常规放置软硅胶引流管,术后根据引流量48～72 h拔除。

1.2.3 术后处理 术后常规给予鼻导管吸氧2 L/min,心电监护,补水、电解质、抗感染等治疗。对于肝功能异常的有用保肝药物治疗。术后24～48 h复查血常规及肝肾功能、电解质等,待肠道通气后给予饮食。

2 结果

本组160例患者均在急诊条件下行腹腔镜胆囊切除术,155例成功行腹腔镜胆囊切除术,5例中转开腹,腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎成功率为96.88%,手术时间31～130min,平均手术时间(45±22)min、术中出血量30～200ml,平均出血量(70±55)ml；平均住院时间(6±3)d。中转开腹5例中,3例由于术中诊断为胆囊癌,中转开腹行胆囊癌根治术,2例为胆总管损伤,行开腹胆囊切除加胆总管T管引流,术后无死亡、出血、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、切口疝、胆管狭窄等并发症发生。

3 讨论

随着腹腔镜技术水平的不断提高,急性胆囊炎也成为腹腔镜胆囊切手术的适应证,有研究显示腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎治疗效果满意,术后并发症发生率无明显增加［1］。目前大多数学者认为腹腔镜胆囊切除是治疗结石性胆囊炎的金标准,并且具有手术创伤小、出血少、康复快、费用低、少发生腹腔粘连等并发症少,费用低的优点［2］。本研究显示急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜手术治疗效果满意。但对于腹腔镜手术有难度时或术中怀疑有胆道损伤时应该果断中转开腹手术。

急性坏疽性胆囊炎时胆囊积液、积脓,胆囊肿大,胆囊壁增厚,局部组织水肿、质地变脆,炎症引起周围组织粘连,手术过程中容易出血,镜下Calot三角观察模糊不清,手术时先胆囊底穿刺减压,如果胆囊颈部有结石嵌顿时,可由颈部向上挤结石至胆囊内,以胆囊壶腹与胆囊管交界处,用吸引器推吸法分离胆囊三角区,尽量远离胆总管及肝总管,分离钳钝性分离粘连,充分暴露胆囊三角,避免锐性分离误伤其他组织。对于萎缩性胆囊时,胆囊三角区多伴有瘢痕,结构多发生变异［3］,此时应用电钩和分离钳锐性分离,并用吸引器钝性分离,直到胆囊三角区完全清晰暴露,钛夹夹闭胆囊动脉。削离胆囊,电钩在胆囊壁与肝表面的间隙中,出血较少；对于萎缩性胆囊,术中分离更应该仔细,尽量避免强行将胆囊从胆囊床撕下,术中应用电钩锐性分离,避免损伤肝实质引起严重性出血,此时腹腔镜胆囊大部切除术不失为一种明智的选择［4］,如果术中切除胆囊过程中损伤肝实质,遇到胆囊床出血电凝无效时,可用小纱布压迫5～10min,喷洒生物蛋白胶或使用止血棉等,本研究采取这样的止血措施效果满意,如果效果不好时,可行腹腔镜下缝合止血。本组2例行腹腔镜下缝合止血效果满意,3例胆囊大部切除,术后回访6个月,未见有腹痛及其他并发症。术毕位于胆囊窝、温氏孔常规放置腹腔引流管,以防止膈下感染、脓肿形成。术后注意观察腹腔引流液的色和量以及引流液的引流速度。

总之,腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎,完全能够达到与开腹手术相同效果,并且并没有增添并发症的发生率,安全有效,值得广泛推广。

［1］Tsushimi T,Matsui N,Takemoto Y,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(1):14-18.

［2］黄国强,陈鸣.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析.腹腔镜外科杂志,2010,15(8):607.

［3］Barmparas G,Branco BC,Schnüriger B,et al.The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruc-tion.J Gastrointest Surg,2010,14(10):1619-1628.

［4］武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京：人民军医出版社,2002:335-336.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.044

2015-09-09］

473000 河南省南阳市第一人民医院院普外三科