唐由之教授干眼诊治经验

于　静，唐由之，邱礼新

唐由之教授干眼诊治经验

于静1，唐由之2，邱礼新1

国医大师唐由之教授从医60余载，对多种眼科疾病认识深刻又见解独到。本文将对唐由之教授治疗干眼经验进行总结，以供临床参考。

干眼症；临床经验

现代医学对于干眼的诊断和治疗方法明确，根据病因及病情治疗多采用人工泪液补充、对症内服药物、激素替代疗法、热敷、睑板按摩、泪道栓塞手术、自体唇腺移植术等，但仍有部分患者治疗效果欠佳。唐由之教授认为本病的治疗可在采用常规手段的基础上联合中医治疗，他认为干眼的发病多因脏器阴阳失调，加之外感风、热、湿邪等，导致气机受阻，水液不能上注于目而成，所以治疗应以阴阳为根本。现将唐由之教授治疗干眼的经验进行总结、分析。

1　病因病机

干眼发病率高达33.7%，且近来逐年上升，在我国中老年干眼发病率达到38.5%〔1-3〕。导致干眼的原因很多，如：气候、环境、个人生活习惯、眼部及全身疾病等。本病过去较多见于老年人，现在却涉及到包括青少年在内的各个年龄层面。本病的病因病机在中医和西医来看，都是复杂多样的。干眼轻症者通过常规治疗就可明显缓解眼部不适症状；对于全身或局部有明确病因引起的严重干眼，常规治疗效果不佳者，通过中西医结合治疗则能取得较好疗效。本病虽为眼病，但中医认为其发病有外感、体质、情志变化、生活习惯等诸多因素的交互作用，因此临床上治疗时要从全身整体情况考虑，采用中医内科的治疗思路和方法。

唐由之教授认为疾病的治疗应遵从《素问·阴阳应象大论》“查色按脉，先别阴阳”，干眼的病因应从阴阳入手。其不适症状多因泪液量不足、泪液蒸发过快或泪液成分异常而成，“肝开窍于目”“泪为肝之液”，泪液减少中医病机主要为阴液不足，肝肾阴虚。而导致阴液不足的原因又应结合临床综合分析，青壮年多因胃火旺盛煎灼津液，治疗应清胃火养胃阴；而中老年人则因“年过四十，而阴气自半也”〔4〕，治疗应以补益肝肾为首选。然而临床上，治疗本病常因重视补阴忽略补阳而疗效不佳，阳不足则阴液无以化生，目为上位，阴液也是需要阳气将其向全身及头面部敷布的，阳虚同样可以致病〔5〕；若因痰、湿、热阻隔三焦，而导致阳气与阴液敷布的道路不通；或因外感余邪未尽，经络阻滞不通，也会出现干眼。总之唐老师认为，发生干眼的病机有三：即“阴不足”、“阳不足”和“道不通”，具体病因需临证中仔细辨别，方能取得理想的治疗效果。

2　常用方药

唐由之教授常用方剂：中老年干眼伴有耳鸣、盗汗者多为肝肾阴虚，首选补益肝肾的明目地黄丸；干眼伴口干、咽燥辨证为肺阴虚者，治疗需用清虚热润肺阴的清燥救肺汤；而伴口臭、牙龈肿痛、口腔溃疡者因胃火亢盛导致的胃阴不足应以玉女煎治疗；肾阳虚者，常用补益肾阳的金匮肾气丸；脾胃阳虚者则用温中健脾的附子理中丸；外感余邪未除而致者多用桑白皮汤加减；痰、湿、热邪阻隔三焦气机者多用三仁汤。唐老常用药物：生地、玄参、天冬、麦冬、白芍、丹参、川芎、赤芍、蔓荆子、木贼草、桂枝、葛根、党参、大枣、炙甘草等。生地甘寒，滋阴养血，玄参，清热养阴、解毒除烦，并可益水以滋肝木而明目。天冬、麦冬养阴生津，润肺清心；党参、大枣、炙甘草养阴生津健脾；蔓荆子、木贼草祛风清肝、明目退翳；桂枝、葛根升阳；丹参凉血散瘀、川芎行气活血、赤芍清热凉血，三药合用清热凉血，以助眼表风邪消散，缓白睛红赤之症。

3　病例举隅

病例1：黄某某，女，45岁。初诊日期：2008年10月31日。主诉：双眼干涩逐渐加重15年。病史：15年前开始出现双眼干涩，未诊治，逐渐加重，伴全身乏力。既往“类风湿性关节炎”。1年前在外院诊断为“干眼”，给予人工泪液、磺胺醋酰钠滴眼液及中药治疗，症状有好转。目前症状：双眼时干涩，身体时有疲劳、乏力。眼部检查：视力：双眼1.0，双眼睑结膜充血，外眦处结膜结石，上睑正中瘢痕形成。角膜下方可见血管翳，角膜中下方荧光素点状着色（+）。泪液分泌试验：右眼5 mm/5min，左眼3 mm/5min。诊断：双眼干眼，沙眼。辨证：肝经风热。治则：祛风清热，退翳明目。处方：荆芥15 g，防风15 g，连翘15 g，炒栀子15 g，黄芩15 g，薄荷6 g，赤芍15 g，白芨15 g，谷精草20 g，木贼草15 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，生黄芪20 g。28付水煎服，每日1剂，每次200 ml，早晚饭后半小时温服。继用人工泪眼及磺胺醋酰钠滴眼液。二诊：2008年11月28日。诉双眼干涩不适、怕风，疲劳时头晕。眼部检查：双眼角膜仍有点状荧光素染色。处方：天花粉20 g，黄连10 g，连翘12 g，炒栀子15 g，黄柏10 g，黄芩15 g，白菊花10 g，川芎12 g，薄荷6 g，木贼草15 g，谷精草15 g，生黄芪25 g。28剂，每日1剂，煎服法同上。三诊：2008年12月28日。双眼干涩不适较前明显好转，仍怕风。眼部检查：右眼角膜表面分泌物较多，角膜荧光素染色（+）。处方：二诊处方加蝉衣6 g，地肤子1 5 g，14剂。四诊：2009年1月12日。双眼干涩疲劳症状基本消除。眼部检查：双眼角膜无荧光素着色。处方：原方停服。嘱咐患者服明目地黄丸1个月，每日2次，每次1丸（9 g）。饮食清淡，忌辛辣油腻。

病例2：武某某，男，44岁。初诊日期：2009年8月3日。主述：双眼时有疲劳、干涩感3年。病史：患者平素嗜烟酒，3年前开始出现双眼疲劳、困倦、干涩，在当地医院诊为“双眼干眼、慢性结膜炎”，予人工泪液点眼，已用较长时间均无明显疗效。既往史：高血压病病史7年，药物控制稳定。目前症状：双眼干涩、疲劳、困倦感，全身伴有口苦口粘，头晕身困，大便时粘滞秽臭，小便发黄，纳差，口不渴，舌淡苔黄腻，较润滑，脉滑。眼科检查：双眼视力1.0，双眼睑球结膜充血（+），近两眦处可见滤泡增生，角膜透明，眼底检查正常。泪液分泌试验：右眼2 mm/5min，左眼0 mm/5 min。诊断：双眼结膜炎；双眼干眼。辨证：中焦湿热。治则：清热除湿。处方：杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏米20 g，厚朴10，g，白通草15 g，滑石20 g，竹叶6 g，法半夏15 g，干姜6 g，黄连6 g。21剂水煎服，每日1剂，每次200 ml，早晚饭后半小时温服。服药期间饮食清淡，忌辛辣、油腻、烟酒。二诊：2009年8月24日。患者诉双眼干涩、疲劳明显减轻，口粘口苦，大便粘滞秽臭，头晕身困等均减轻。处方：上方加佩兰10 g，藿香6 g，21剂水煎，每日1剂，煎出300 ml，早午晚饭后半小时各服100毫升。三诊：2009年9月14日。患者双眼干涩、疲劳症状基本消除，全身症状明显改善。眼科检查：视力双眼1.0，双眼睑结膜充血（+），近两眦处可见乳头和滤泡较前减少，球结膜无充血，角膜透明，眼底检查正常。泪液分泌试验：右眼12 mm/5min，左眼15 mm/5min。处方：停服汤药。上方制为散剂，早晚各6g口服，共服2个月。四诊：2009年12月7日。患者诉双眼无明显不适感觉，二便调，饮食睡眠正常，口苦口粘及头晕身重症状消失。嘱患者停药物治疗，避免劳累熬夜，忌烟酒辛辣。

病例3：张某某，女，28岁。初诊日期：2010年5月10日。主述：双眼干涩、怕光1个月。病史：自述1个月前，因“感冒”后，开始出现双眼干涩、疲劳、怕光，曾在外院诊断为“干眼”，予玻璃酸钠滴眼液点眼，未见明显改善。目前症状：双眼干涩、怕光、疲劳，全身伴有汗出、畏风寒、项强，时有便溏，脉浮缓。眼科检查：视力双眼1.2，双眼前节及眼底检查均未见明显异常。泪液分泌试验：右眼2 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。诊断：双眼干眼。辨证：风邪袭表，营卫不和。治则：祛风升阳，调和营卫。处方：桂枝10 g，葛根12 g，白芍10 g，大枣20 g，生姜10 g，炙甘草6 g。7剂水煎服，每日1剂，每次200 ml，早晚饭后半小时温服。服药期间饮食清淡，忌辛辣、油腻、寒凉。二诊：2010年5月17日。患者双眼干涩、怕光、疲劳缓解，汗出、项强、便溏改善，近日口干。处方：上方加天花粉10 g，山药20 g。7剂水煎服，每日1剂，每次200 ml，早晚饭后半小时温服。三诊：2010年5月24日。患者双眼已无明显干涩、怕光、疲劳症状，畏寒怕风、便溏、项强、口干消除。停中药汤剂内服，参苓白术丸每次6 g，每日2次，服15天。嘱咐患者饮食保持清淡、温热。

4　讨论

病例1，患者病程日久，且合并免疫性疾病类风湿性关节炎，眼部曾有角膜炎病史。眼部检查伴有沙眼及角膜上皮浅点浸润。治疗以祛风清热、退翳明目为主。角膜上皮下三叉神经末梢分布密集，有上皮浅点浸润，患者眼部不适症状明显，治疗多从肝经风热论治，谷精草、木贼草主治。荆芥、防风、连翘、炒栀子、黄芩、薄荷是常用的清上焦之热的药物。寒凝易血瘀，热结也同样易血瘀，赤芍、白芨凉血化瘀，赤芍清肝火，白芨散肺郁。患者有乏力体虚，可加白术、白芍、黄芪，以助气血生化之源。患者二诊时症状未明显好转，角膜损害加重，方药中去荆芥、防风、白芨伤阴之品，加天花粉清热生津、川芎养血活血，加大生黄芪用量以益气。三诊时患者干涩症状好转，但恶风明显，眼部检查角膜表面分泌物较多，故治疗以原方加蝉衣、地肤子清热退翳利湿明目而取效。

病例2，患者中青年男性，因嗜食辛辣烟酒，出现中焦脾胃湿热困着，致上下不通，阳气与津液不能顺畅地上达和敷布，以致出现眼部疲劳、困倦、干涩、头晕，还伴有其它如纳呆、口粘不欲饮，大便粘滞等湿困的症状，故予三仁汤加干姜、黄连，干姜少量破除湿热抟结，黄连苦寒，清热燥湿力强。酌加佩兰、藿香，重点在于除湿，湿去则热孤。湿去热除，三焦畅达，气机通畅，阳气与津液敷布头面，则症状改善。此类湿热困阻三焦，除全身症状之外，重点在于舌诊，舌苔白腻或黄腻，水润湿滑者，可为湿热，也可以是寒湿，均可使用以三仁汤为代表的开通三焦调畅气机的方药。

病例3，患者外感之后出现干眼，汗出、恶风寒、项强，脉浮缓，是典型的太阳中风的桂枝加葛根汤证。足太阳膀胱腑位于下焦，有藏津液、司气化的功能。膀胱的气化功能，主要表现在两个方面：一是膀胱在肾阳的温煦作用下，通过气化，化生阳气，其阳气通过足太阳膀胱经和三焦输布于头面和体表。二是参与水液代谢，通过膀胱的气化作用，一方面可以排出体外为尿，另一方面还可以将一部分水液化生为津液，输布上承，进而润泽全身包括头面，被人体再利用。太阳中风证为太阳膀胱经腑受邪，气化不利，阳气化生不足，不能将津液输布上承，出现双眼干涩、疲劳、怕光等症状。项部为太阳膀胱经走行的部位，经气不畅，气血不利，以致在经脉走行的项部出现筋脉肌肉拘急痉挛，项背强明显者，桂枝汤加葛根，即桂枝加葛根汤。葛根是藤本植物葛的根部，兼入足太阳膀胱经和足阳明胃经，葛根一方面具有很好的疏通经脉的效果，另一方面，能升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津布燥，能缓解筋脉的拘急痉挛。桂枝加葛根汤同样能鼓舞津液敷布润泽于头面及眼部。这类干眼患者在临床上并不少见，患者眼干涩，伴有自汗、恶风寒、脉浮缓者，均可以用桂枝汤治疗，不仅眼部症状包括全身症状都会有明显的改善。葛根兼入足阳明胃经，能升提汲取胃中津液，故易口干，可加天花粉、山药、沙参等。

临床中干眼诊断并不困难，人工泪液替代疗法是最常用的治疗，但有部分患者效果不佳，严重影响生活质量。中医治疗干眼则是“以人为本”，遵循病因病机。以上三个典型病例均为干眼，但因病机不同所以治疗迥异。唐老根据患者眼部及全身症状，明辨阴阳，谨守病机，并非一味滋阴润燥，取得满意疗效，这对于我们临床中眼病的治疗均有指导作用。

[1]No Authors Listed.The definition and classification of dry eye disease：report of the Defunition and classification subcommittee of the international dry eye workshop（2007）[J].Ocul surf，2007，5（2）：75-92.

[2]张怡，葛玲，黄惠丽，等.上海市花木社区中老年人群干眼的患病率调查分析[J].实用临床医学，2010，11（3）：127-129.

[3]林浩添，林丹，郑永欣，等.围绝经期女性的眼表改变与干眼症的个体化诊断[J].中山大学学报（医学科学版），2008，29（1）：77-81.

[4]中医研究院研究生班.《黄帝内经·素问》注评[M].北京：中国中医药出版社，2011：42.

[5]邱礼新.国医大师唐由之临床经验实录[M].北京：中国医药科技出版社，2011：101-113.

Treatment experience of Professor Tang Youzhi on dry eye

YU Jing,TANG Youzhi,QIU Lixin.

Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

Master of traditional Chinese medicine Prof.Tang Youzhi has specialized in ophthalmology for more than 60 years.He has profound understanding and original insight of many eye diseases.This paper summarized the treatment experience of Professor Tang on dry eye for clinical reference.

dry eye;clinical experience

R777.3

B

1002-4379（2016）03-0193-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.015

1首都医科大学附属北京同仁医院，北京100730 2中国中医科学院眼科医院，北京100040

邱礼新，E-mail：qiulixin0310@sina.com