AMD中医病因机制认识与现代研究相关性

金　明

述评

AMD中医病因机制认识与现代研究相关性

金明

年龄相关性黄斑变性（aged-related macular degeneration，AMD）对古人而言是现代病，因缺少仪器对AMD认识不足；对现代人而言是时尚病，因吲哚菁绿血管造影（indocyanine angiography，ICGA）出现、光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）代代更新对AMD精准诊治日益增强；但对古今患者来说仍属于难治性疾病。现代中医凭借“辨证论治”的理论再插上现代先进技术的翅膀才有所作为；现代医学要勇于揭示数千年实践经验的瑰宝，才可能突破性剖析AMD的发病机制并丰富诊疗手段，“辨证论治”和“辨病论治”的相互借鉴，可使患者最大限度享受最完美的诊治。

现代医学根据临床表现和病理改变将AMD分为萎缩型和渗出型两型，萎缩型AMD表现为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和RPE萎缩等引起的地图样萎缩。渗出型AMD表现为黄斑区脉络膜血管侵入视网膜下构成CNV，可发生REP下/或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。近年来，光动力疗法、抗新生血管注药疗法为渗出型AMD患者带来了福音，尽管价格昂贵、视力波动、反复注射仍有一些患者的疗效不尽理想，但终究可使一些患者的脉络膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）缩小、或闭锁或瘢痕化，对抑制AMD发展做出了贡献。其实，如何改变黄斑区域缺血状态，避免CNV随药效减弱反复发作；如何在早期玻璃膜疣出现时就进行干预、避免发生CNV等都是需要探索的内容，合理应用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）联合中药，在固本培根、止血消肿、抑制增殖等方面都会增效的，而其根本是先要认识和理解AMD中医发病机制。

古籍中虽无AMD诊断性描述，但将AMD归于中医“视瞻昏渺”范畴。黄斑区CNV出血引起视力下降属“暴盲”，渗出水肿引起视物变形属“视直如曲”。中医多从整体调节入手，认为AMD中医临床特征与精、气、血亏损有关；主要责之肝、脾、肾；证候类型多表现为“痰瘀”、“血滞”。

1　精、气、血亏损与AMD的关系

古人朴素的认为：目珠高居人体之首，结构精细复杂，脉络纤细，对营养物质的要求极高，需要体内轻清之气血濡养才能完成视物辨色的功能。因此，AMD的发生主要与精、气、血的亏损有关。《内经》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，耳目不聪明矣。”还有“五十岁，肝叶始薄，胆汁失灭，目始不明。”之说；又曰“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动。”说明人体在40岁以后处于体衰、精血亏虚的状态。目前多数学者也认为年龄是AMD发病的主要危险因素，AMD的严重程度也随着年龄增加而加重，调查显示AMD的患病率随着年龄增长而增长，特别是60～69岁年龄段较50～59岁年龄段显著提高〔1〕。随着机体衰老、精血亏虚而目失所养，是老年眼病发生的病理基础。而视网膜一些结构的衰老性改变都影响着AMD的形成〔2-3〕。古人穿越了时空从生理特点揭示了精、气、血易损规律，而现代医学认为缺血对AMD发病起重要作用〔4〕，其认识与古人的见解是相似之极。

同时也有研究认为视网膜色素上皮（retina pigment epithelium，RPE）-脉络膜缺血缺氧与CNV形成密切相关〔4-5〕。而多种因素皆可引起RPE-脉络膜缺氧，尤其是脉络膜血流的异常。早期研究已证实AMD眼脉络膜血流下降，灌注不足，渗出型AMD眼更显著〔6-7〕。脉络膜为眼之血库，黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜毛细血管。随着年龄增长，脉络膜血管顺应性降低，血管内血流阻力增加，脉络膜内血液的灌注量也相应降低，同时脉络膜毛细血管密度降低、管径缩小等以及血流动力学异常，都会影响RPE正常功能，导致RPE变性和萎缩，代谢产物堆积，增加CNV风险〔8〕。另外，若肾素-血管紧张素系统异常干扰血管内稳态，尤其脉络膜毛细血管压的增加，将导致RPE转运代谢废物减少，沉积于玻璃膜和基底层；压力的增加还可引起RPE脱离和CNV形成〔9-10〕。但何种因素为直接因素最终导致AMD发生仍需要进一步探索。

以上分析至少可以反映出中医优势的诊治并举，既可以辨证又可以论治，能够柔韧自如的筛选出填精补髓、补益气血等相应的中药，为AMD初期患者改善局部供氧微环境提供了物质基础，而这正是现代医学目前还缺乏有效改善局部供氧药物的短板，往往要等到CNV已形成、出血水肿很严重时再治疗，无奈只能治已病。

2　肝、脾、肾失调与AMD的关系

AMD发病原因和发病机制至今尚不清楚，与很多因素包括遗传、慢性光损伤、营养不良、中毒、免疫异常等有相关性，这也可能是西医治疗存在个体反应差异所在〔11〕。而中医多从个体因素考虑，从脏腑辨证角度理解，其发病多与个体肝、脾、肾的功能失调有关。《审视瑶函》曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣”，这说明精血充和是目珠发挥正常生理功能的物质保证。而瞳神是神光所聚之地，为目中之真，且黄斑区乃是目中神光反射的源泉，更易受脏腑气血失调的影响而患病。

2.1肝血亏虚目窍失养

《审视瑶函》曰：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”，表明肝中真血营养目窍，又肝脉连目系，故肝血足、肝气盛，则目明而视；若肝失疏泄，气滞血瘀，神光遮蔽，则视物不清；若肝血虚，目失所养，则视物昏暗。正如《素问·五脏生成篇》曰“肝受血而能视”，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。表明肝之气血对维持正常视觉功能的重要性。

2.2脾胃虚弱浊邪上犯

《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气，皆察受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目矣。”故脾运而目得濡养，目视有神。陈达夫老中医认为〔12〕：黄斑区属足太阴脾经，依据有三：一则《内经》“中央黄色，入通脾胃”，脾主黄色而黄斑部即呈淡黄色；二则中央广土属脾，视网膜正中即黄斑；三则黄斑是中心视力最敏锐的部位，黄斑能聚光视物，赖以先后天精气。若脾胃虚弱，既无气血上承养目，也无以统摄血液，易促发CNV和黄斑区出血；而且《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，故脾虚则可生水湿痰浊诸邪，黄斑失养而视物不清；与现代医学所见黄斑区玻璃膜疣、水肿、渗出等病理表现一致。

2.3肾为先天之本

肾关系到人体的生长壮老已，也关系到眼的生理功能。黄斑的退行性病变与肾的虚衰关系最为密切，也可以解释AMD一定的遗传病理基础〔13-14〕。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”；《审视瑶函》曰：“真精者，乃先后二天元气所化之精汁”。只有肾精充足，五脏六腑之精气才能上注于目，而目视精明。另外一方面，《素问·上古天真论篇》曰“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”；又《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，而眼内富含水液，其代谢与肾主水密切相关，若肾气虚，水液代谢失常而上犯于目，可见渗出、水肿等病变。随年龄增长，肾气渐虚，目失滋养，代谢产物沉积，引起玻璃膜疣；若肾阴亏虚，阴虚火旺，易引起眼底出血。

3　“痰瘀”“血滞”与AMD

AMD黄斑区水肿多为水湿停留，瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓“经络痞涩，水气停滞”则发为肿。《血证论》说：“瘀血化水，亦发为肿。”中医学认为，本病是由于水液运化、排泄过程中发生障碍，而产生的水、湿、痰等病理产物，属痰饮范畴。其积于黄斑，多为有形之物，按痰饮治之，如早期AMD玻璃膜疣形成〔15〕，而痰湿聚积造成的RPE脱离，能致视网膜缺血缺氧产生视网膜下新生血管，反过来亦能影响RPE脱离〔16〕。故治疗多以化痰祛瘀为主。

由于CNV结构异常，易导致黄斑区反复出血。《济生方·失血论治》认为失血的病机因于热者多；《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领的概括为“火盛”及“气伤”两方面；《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法；而黄斑出血大多认为血热出血，首当凉血止血。现代医学认为CNV是新生脆弱的脉络膜血管穿过玻璃膜进行侵袭性生长，这一过程与RPE破坏引起的免疫反应或脉络膜血管的退行性改变有关〔17〕，目前多数研究认为炎症反应参与AMD的发病〔18〕，无论是在CNV动物模型还是AMD患者均能发现免疫炎症因素的存在〔19-20〕，一些炎性信号通路也最终能通过级联反应诱导血管生成因子的释放，如VEGF〔21〕，接着就会导致脉络膜血管生长，引发AMD的出血、渗出、RPE或视网膜的脱离和盘状瘢痕的形成。因此，对于渗出型AMD出血、渗出、CNV改变，中医注重“辨病论治”，在选用补益气血或滋补肝肾的同时，选用凉血止血、化痰祛瘀之品，这些药物都具有双向调节炎性因子的作用〔22-23〕，通过调节VEGF的表达来减少CNV的生成〔24〕，其与现代医学认识何其相似。目前临床上对CNV主流疗法抗VEGF药物等，就是自身免疫调节疗法，与中医思路是相互协同的。

4　小结

AMD为多因素致病的复杂疾病，炎症、氧化损伤、遗传因素等都涉及其中。近年来，随着基础研究和现代诊疗技术的进步，对AMD的发病机制认识和治疗都取得了很大的进展，尤其对中医治疗AMD有效性的阐释有了现代医学的支撑，因此站在中医角度，结合现代医学，充分认识AMD的病理机制，发挥中医“辨证论治”与“辨病论治”相结合的优势，利用中医汤药、成药、针灸等多种治疗形式，有可能突破当前AMD治疗的窘境，为患者带来长久的福音。

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A

1002-4379（2016）03-0141-03

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