早期同期颅骨修补及脑室分流对颅骨缺损并脑积水患者的治疗效果分析

万振海

（河南省洛阳市第一人民医院神经外科，河南 洛阳 471002）

早期同期颅骨修补及脑室分流对颅骨缺损并脑积水患者的治疗效果分析

万振海

（河南省洛阳市第一人民医院神经外科，河南 洛阳 471002）

目的 研究早期同期颅骨修补及脑室分流对颅骨缺损并脑积水的治疗效果。方法 选取我院2014年5月至2015年4月收治的72例颅骨缺损并脑积水患者，抽签随机分为对照组和观察组，每组36例。对照组早期先行脑室腹腔分流术（V-P分流术），并择期行颅骨修补术治疗；观察组患者早期同期行V-P分流术和颅骨修补术治疗。比较两组患者治疗效果和并发症发生情况。结果 观察组患者治疗后GCS昏迷评分、GOS预后评分分别较治疗前和对照组高，差异显著（P＜0.05），且同期治疗未出现感染、皮瓣下积液等症状。结论 早期同期行V-P分流术和颅脑修补术能有效改善颅脑缺损并脑积水的神经缺损昏迷程度，缓解脑积水、水肿症状，安全性高，是临床可采纳的有效疗法。

颅骨缺损；脑积水；同期；颅骨修补；脑室分流

交通事故、运动损伤、坠落、工伤等均是造成颅脑损伤的常见因素，常引起患者中枢神经系统受损。重型颅脑损伤患者颅脑缺损面积较大，脑组织缺少完整的颅骨保护屏障，患者的昏迷程度和意识状况不容乐观，且去骨瓣减压处理后多伴有脑积水、脑水肿等并发症，早期及时行V-P分流术和颅骨修补对缓解和改善颅脑损伤尤为重要［1］。但在临床具体操作时存在一定争议，传统疗法认为V-P分流术后3～6个月在择期行修补术，但也有较多学者认为应早期同期行分流和修补术［2］。据此我院于2014年5月至2015年4月对收治的72例颅骨缺损并脑积水患者分组行上述两种方案治疗，重点探讨早期同期分流和修补术的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院2014年5月至2015年4月收治的72例颅骨缺损并脑积水患者，经头颅CT检查可见脑室系统扩大，且在侧脑室前角表现更为明显，侧脑室周围可见明显的间质性水肿带。将纳入对象抽签随机分为2组，每组36例。对照组男25例，女11例；年龄28～64岁，平均（44.2±10.2）岁；损伤原因：交通车祸伤19例，工伤10例，斗殴伤4例，跌倒伤3例；闭合性颅脑损伤23例，开放性13例。观察组男22例，女14例；年龄26～65岁，平均（44.5±9.8）岁；交通车祸伤21例，工伤10例，斗殴伤2例，跌倒伤3例；闭合性颅脑损伤21例，开放性15例。两组上述基线资料相较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法：对照组早期（2个月内）行脑室V-P分流术3～6个月后择期行颅骨修补术；观察组早期同期行V-P分流术和颅骨修补术，两组手术操作和手术医师均相同。①术前常规准备：急诊行骨瓣成形开颅，清除血肿和减压术，术中硬脑膜使用人工硬膜或骨膜减张修补，术后游离骨瓣并包埋于左下腹皮下，若出线骨折症状、骨瓣碎裂则直接移除，V-P分流术前常规行腰穿测量颅压，压力值≤2.0 kPa，明确无感染、出血，脑脊液等均正常，蛋白质含量≤0.5g/L。均采用美国博纳公司生产的中低压凤凰分流管，颅骨用钛钉和连接片固定。②V-P分流术：根据缺损部位及大小将颅骨对侧、三角区、额角作为脑室穿刺点，穿刺后缓慢释放脑脊液，使膨出部分的脑组织回纳收缩至骨窗缘相平，将分流阀放置于穿刺点同侧的颞枕部，腹腔端经头部切口-颈-胸-腹部皮下隧道引至中上腹，送至左下腹强约35 cm。③颅骨修补术：原头部切口分层切开至骨窗边缘骨板并充分暴露骨窗，移除骨窗边缘瘢痕组织，从腹腔皮下取出骨瓣后复位于硬膜外骨窗并用4～5枚钛连接片固定，皮下放置负压引流管，经旁孔引出后复位肌皮瓣，逐层缝合切口，术后给予抗生素抗感染处理，于术后3 d可拔除引流管。

1.3观察指标：比较两组手术临床治疗结果。治疗后观察6个月，记录两组患者生存情况；采用格拉斯哥昏迷评分表（GCS）进行神经功能缺损程度评价，GCS量表从睁眼活动、语言反应、肢体运动3个方面进行评价，总分15分，得分高低和意识清醒程度呈正相关关系；根据患者日常生活恢复程度并采用格拉斯哥预后评分表（GOS）进行疗效评价，5分良好；4分轻度残疾；3分重度残疾；2分植物生存；1分死亡。比较两组并发症发生情况。

1.4统计学方法：选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计量资料（）表示，组间对比进行t值检验，以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义。

2　结 果

2.1两组GCS昏迷比较：两组治疗后经头颅CT复查可见脑室均有不同程度的缩小，脑水肿、积水症状也有明显改善，GCS评分均较治疗前高，差异显著（P＜0.05）；但观察组的治疗后GCS评分较对照组高，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1　两组GCS评分比较（）

注：与治疗前相较，①P＜0.05；与对照组相较，②P＜0.05

组别　　例数　　治疗前　　治疗后对照组　36　5.4±2.2　10.1±2.7①观察组　36　5.6±2.4　12.4±1.5①②

2.2两组GOS预后比较：两组均于术后2周内拆线，术后观察6个月，两组均未出现死亡病例。观察组GOS平均评分为（4.74±0.22）分，其中恢复良好22例，轻度残疾11例，重度残疾2例，植物生存1例；对照组GOS平均评分（4.16±0.32）分，恢复良好17例，轻度残疾14例，重度残疾3例，植物生存2例。观察组GOS预后评分较对照组高，差异显著（P＜0.05）。

2.3两组并发症比较：两组均未出现皮瓣下积液、皮下通道或腹腔感染等并发症，安全性较好。

3　讨 论

颅脑损伤后出现脑积水的原因主要有以下两点：①颅脑损伤引起的脑组织缺损易导致脑脊液回流、吸收障碍，这是形成脑积水的主要原因；②早期颅脑去骨瓣减压术虽能有效清除血肿、降低颅内高压，但去骨瓣减压术后颅骨缺损、压力改变会影响脑室系统形态、结构，易导致脑积水、水肿等并发症［3］。脑积水会进一步加剧颅内压升高和脑灌注压降低，引起脑部缺氧、缺血，使患者神经功能缺损即昏迷程度恶化［4］，严重影响脑功能、神经功能恢复和威胁生命健康。

经颅脑CT、MRI检查确诊脑积水存在时应及时行V-P分流术，缓解由脑积水引起的进行性脑组织萎缩和功能衰退，降低造成不可逆脑损伤风险。但临床对V-P分流术后颅骨修补的时机选择存在较大争议，传统观点认为V-P分流术后3～6个月再行颅骨修补为宜，早期分流后颅骨缺损伤口和受损脑组织尚未恢复稳定，特别是硬脑膜或新生纤维结缔组织膜不完整，若此时行颅骨修补易引起破损从而引发皮瓣下积液和感染等并发症，此观点也得到较多学者研究［5］认可。近些年来较多学者提出同期行V-P分流术和颅骨修补更有利于帮助患者恢复，这主要是考虑到V-P分流术后若不及时行修补术，局部缺损部位缺少颅骨的保护作用，不利于颅腔形态的及时修复，且存在脑组织塌陷、颅脑形态变化、脑移位等不良后果发生的可能［6］。此外同期修补后可改变局部脑组织的血流动力学［7］，缓解脑组织缺血、缺氧症状，促进神经功能恢复。本次研究结果显示观察组患者治疗后CT可见脑积水、水肿症状有较好的缓解，GCS、GCS评分有显著提高，临床疗效明显优于对照组，这也和王超［8］等的研究相符。

综上所述，本次研究认为早期同期行V-P分流术和颅骨修补治疗颅骨缺损并脑积水有利于改善患者神经功能、提高预后质量，是一种安全、有效、经济的临床疗法。

［1］王雷平，吴崇光，姚军，等.颅脑损伤去骨瓣减压术后并发创伤后脑积水的危险因素［J］.中华创伤杂志，2014，30（4）：307-310.

［2］张海军，曹培超，黄利娜，等.重度颅脑损伤术后患者颅骨缺损修补时机的研究［J］.中华临床医师杂志（电子版），2014，31（22）：4140-4142.

［3］张毅，柏鲁宁，柯尊华，等.重型颅脑损伤患者术后脑积水形成相关因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2013，39（9）：519-522.

［4］阳初玉，吕泽平，徐薇，等.慢性脑积水对颅脑损伤患者的康复预后影响［J］.中国医药导刊，2013，15（z1）：316-317.

［5］李旭，李志祥，宋明浩，等.分期V-P分流术和颅骨修补术治疗外伤性脑积水合并颅骨缺损63例［J］.海南医学，2015，26（20）：3003-3005.

［6］肖柯，刘惠祥，胡军胜，等.同期塑形钛网颅骨修补和脑室-腹腔分流术15例分析［J］.临床神经外科杂志，2013，10（4）：244-245.

［7］付俊飞，卞戈，李敏，等.不同时间段颅骨修补对脑血流动力学变化的影响［J］.医学研究杂志，2015，44（5）：104-107.

［8］王超，韩国强，王俊，等.早期一期手术治疗术后颅骨缺损并脑积水［J］.中华神经医学杂志，2013，12（1）：79-81.

R651.1+5

B

1671-8194（2016）27-0132-02