硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替应用治疗顽固性心绞痛的疗效观察

崔 宇

（朝阳市第二医院电诊科，辽宁 朝阳 120000 ）

硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替应用治疗顽固性心绞痛的疗效观察

崔 宇

（朝阳市第二医院电诊科，辽宁 朝阳 120000 ）

目的 探讨硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替静点治疗顽固性心绞痛的临床疗效。方法 使用硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替静点1周治疗66例顽固性心绞痛患者，使患者心率维持于50～60次/分或卧位时收缩压90～100 mm Hg，观察治疗前后心绞痛发作频率、程度，治疗前、后行24 h动态心电图（DCG）检查，计算24 h心肌缺血发作的次数和总时间。结果 治疗后，患者平均心率、缺血次数、24 h缺血总时间、12导联ST段压低总和较治疗前均明显降低，LVEF及BNP较治疗前无进一步升高，无心功能恶化。结论 硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替静点治疗顽固性心绞痛，治疗效果佳，无明显不良反应，临床安全可靠。

硝酸异山梨酯注射液；地尔硫卓粉针；交替应用；顽固性心绞痛

1　资料与方法

1.1一般资料：入选我院心内科2014年4月至2015年4月收治的顽固性心绞痛患者66例。所有患者均为加拿大心血管病学会心绞痛分级标准的Ⅳ级心绞痛，冠状动脉CTA证实3支血管严重病变、不宜或病家拒绝行血运重建经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 或冠状动脉搭桥术（CABG）。所有患者经绝对卧床休息、应用抗血小板药、抗凝药、口服足量β-受体阻滞剂、他汀类调脂药物等治疗后，心绞痛仍然不能控制，每天至少有一次心绞痛发作，且心绞痛发作时可记录到心电图缺血性ST-T改变。排除标准：急性心肌梗死、严重心律失常（包括快速或缓慢心律失常）、肝肾功能不全者、严重充血性心力衰竭或心肌病、青光眼、对硝酸酯类及地尔硫卓任一种成分过敏、持续低血压状态（SBP＜90 mm Hg）或血容量不足、生命体征不平稳及有继发性ST-T改变因素的患者。按WHO诊断标准： 初发劳力型心绞痛13例，恶化劳力型心绞痛28例，卧位型心绞痛12例，梗死后心绞痛13例。其中男39例，女27例，年龄39～75岁，平均（66±8）岁。有长期吸烟史40例，合并高血压病18例，合并高脂血症16例，合并糖尿病11例。

1.2治疗方法：患者均常规应用抗凝、抗血小板聚集、调脂、β-受体阻滞剂，每天给予硝酸异山梨酯注射液原液静脉输液（泵控静点）；0.9%氯化钠注射液50 mL+地尔硫卓粉针50 mg静脉输液（泵控静点），二者交替使用，疗程为1周。根据患者血压及心率情况调整微量泵滴注速度，使患者心率维持于55～60次/分或卧位时收缩压90～100 mm Hg。对于同时合并冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）的患者，给予药物对症治疗。

1.3观察指标：①每天记录心绞痛发作频率、程度、部位、持续时间；②持续心电血压监护，监测心律、心率及血压；③治疗期间隔日及治疗前后均做心电图（心绞痛发作即刻做心电图）。心电图采用12导联心电图机记录，计算12导联中ST段压低数值的总和；④治疗前、后行24 h动态心电图（DCG）检查，计算24 h心肌缺血发作的次数和总时间；⑤治疗前、后行心脏超声检查，记录LVEF值；治疗前后分别化验血常规、尿常规、肝肾功能、BNP、心肌酶、TNT。

1.4心绞痛临床疗效标准 按照1987年卫生部药政局制定的《心血管系统用药临床研究指导原则》评定，显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少＞80%，硝酸甘油消耗量减少＞80%，静息心电图恢复正常；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50%～80%，静息心电图缺血性ST段压低在治疗后回升0.5 mV以上，但未达到正常水平或主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少＜50%或死亡，静息心电图无变化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5DCG疗效标准。显效：DCG示心肌缺血发作时间减少90%以上；有效：DCG示心肌缺血发作时间减少50%～90%；无效： DCG示心肌缺血发作时间减少不到治疗前的50%。

1.6统计学方法：采用自身治疗前后对照。结果以均数±标准差（）表示，采用自身配对t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结 果

2.1按临床疗效标准：显效26例（39.4%），有效31例（47.0%），总有效率86.4%；9例无效，占13.6%，无效的9例中，1例死亡，经床旁心脏超声证实死因为心脏破裂。1例在治疗的第二天病情进展为急性非ST段抬高型心肌梗死。

2.2按DCG疗效标准：显效20例（30.3%），有效27例（40.9%），总有效率71.2%；19例无效，占28.8%。治疗后，患者平均心率、缺血次数、24 h 缺血总时间、12导联ST段压低总和较治疗前均明显降低。

2.3不良反应发生情况：1例患者应用硝酸异山梨酯注射液静点第一天出现头痛，硝酸异山梨酯注射液静点结束，约半小时症状自行缓解，应用至第三天头痛症状减轻，可耐受。所有存活患者治疗后未见严重的缓慢性心律失常（高度房室传导阻滞及窦性心动过缓）和低血压发生，无肝肾功改变，无心功能减低。

3　讨 论

不稳定性心绞痛为介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，其主要病理生理基础为冠状动脉严重狭窄和（或） 易损斑块破裂或糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血［1］，由于患者冠状动脉狭窄，导致其血小板聚集于患者的病损处进而阻塞血流循环，进而导致患者出现心绞痛［2］。顽固性心绞痛反复发作，预后差，极易进展为心肌梗死，严重危害患者的身体健康。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄＞50%者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血，引起心绞痛发作。硝酸异山梨酯注射液可促使血管壁产生一氧化氮，直接松弛各种平滑肌，尤其是血管平滑肌，除直接扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量外，还可通过降低周围血管阻力，减少静脉回流，减少心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛发作［3］。该药静脉给药无首过代谢，持续心电监护下可以不经稀释直接给药，减少患者静脉入液量，避免加重患者心功能不全。地尔硫卓是一种非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，通过作用于心肌、冠状动脉血管的平滑肌等部位的钙离子通道，抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，减少细胞内的钙离子浓度，可以有效扩张心外膜和心内膜下的冠状动脉及侧支血管，增加冠状动脉及侧支血管的血流量，从而增加缺血心肌的血流，改善心肌缺血，缓解心绞痛。临床上广泛应用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力性心绞痛、高血压等，国内外均有报道静脉地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛安全有效［4-5］。硝酸异山梨酯注射液持续24 h应用易出现耐受现象致药效下降，且有反应性心率增快的不良反应。而地尔硫卓可减慢心率，与硝酸异山梨酯注射液二者交替应用还能避免硝酸酯类药物无空窗期出现耐药问题。二者联合治疗，使心肌耗氧量降低到最低点，维持心肌血流供需之间低水平的平衡，缓解心绞痛发作。实践表明，硝酸异山梨酯注射液与地尔硫卓粉针交替应用治疗顽固性心绞痛，能缓解临床胸痛症状，避免病情恶化，为转至上级医院行PCI治疗赢得机会，值得推广。但本研究样本小，观察时间短，因此，对远期预后及更多的作用尚有待于进一步研究。

［1］Libby P，Bonow RO.Braunwald’S Heart Disease［A］//8th ed.A textbook of cardiovasucular medicine.Part VII：atherosclerotic cardiovascular disease［J］.Philadelphia：Elsevier Saunders，2008.

［2］李昌，林刑.氯吡格雷和阿司匹林治疗不稳定型心绞痛［J］.医药导报，2004，23（5）：312-313.

［3］吴后平.硝酸甘油联合阿司匹林治疗心绞痛研究［J］.中国医药导报，2011，8（27）：61-63.

［4］地尔硫卓协作组.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定性心绞痛多中心随机对照试验［J］.中华心血管病杂志，2005，33（3）：238-242.

［5］申文祥，牛锁成，党瑜华.地尔硫卓治疗缺血性心肌病患者心绞痛疗效观察［J］.临床医学，2008，28（12）：13-l5.

R541.4

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1671-8194（2016）27-0130-02