45例有上腹部手术史腹腔镜胆囊切除患者的临床分析

方宁波

（九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000）

45例有上腹部手术史腹腔镜胆囊切除患者的临床分析

方宁波

（九江市第一人民医院肝胆外科，江西 九江 332000）

目的 探讨有上腹部手术史结石性慢性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的可行性及临床特点。方法 回顾性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手术史结石性慢性胆囊炎患者的临床资料，深入剖析腹腔镜胆囊切除的可行性及临床表现。结果 本组45例患者中，40例手术成功，成功率为88.89%；5例中转开腹，其中3例因腹腔内粘连严重，经探查发现上腹部左腹壁、右腹壁均产生严重粘连，无法显露术野，另2例合并严重胆囊炎症及组织水肿，无法清晰观察胆囊三角结构而转为开腹手术；全部病例均治愈。在本组研究中，均未出现胆道损伤、邻近组织损伤及腔漏病例；平均住院时间（4.7±1.4）d，平均手术时间（42.1±13.6）min。结论 对于有上腹部手术史的结石性慢性胆囊炎患者，LC仍是一种安全、可行、有效的首选方法；上腹部手术史不是腹腔镜胆囊切除手术绝对禁忌证。

腹腔镜；上腹部手术史；胆囊切除

不同于传统开腹术，腹腔镜胆囊切除术为微创类手术，具有二次损伤小、手术时间更短、术中出血量小及术后并发症发生率低等优点。近年来，伴随腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病治疗的金标准［1］。另外一方面，相比于传统开腹手术在人力、技术及适应证等方面的限制，腹腔镜术对人力、技术要求更低，适应证更广，比较适合在广大基层医院推广应用。笔者旨在通过回顾性分析我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手术史结石性慢性胆囊炎患者的临床资料，以进一步探讨腹腔镜胆囊切除术的适应证范围。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选取我院2010年5月至2015年10月所收治45例有上腹部手术史结石性慢性胆囊炎患者。其中，女27例，男18例，年龄31～65岁，平均年龄（41.7±15.9）岁，上腹部手术史：胃大部分切除术17例、脾切除术15例、胃十二指肠溃疡穿孔修补术10例，其他3例；本研究所有研究对象均为一次手术，距离本次手术时间为（7.9±4.3）年。

病例纳入标准［2］：①术前经彩超、CT等检查确诊结石性慢性胆囊炎；②符合手术指征；③所有患者家属均在术前签署手术同意书。病例排除标准：①术前有两次以上手术史者；②合并其他恶性疾病者；③精神障碍者；④临床资料不全或配合度较低者。

1.2方法：在全麻下，根据患者之前手术切口类型调整本次手术切口，在脐孔左侧、右侧或下缘，距离原来手术切口瘢痕5cm以上部位进行切口选择；建立人工气腹，术中人工气腹压力维持在1.6 kPa左右；根据上述原则，选取近脐部者为第一穿刺孔，在不明病情时，置入Trocar，以观察腹腔粘连情况；在剑突下，右锁骨中线或右腹前线肋弓下，在无粘连处，根据实际情况再置入第二个Trocar及其他操作器械；如果在腹腔探查中发现右侧腹壁粘连严重，可于左侧无粘连处置入另一个Trocar；按常规操作，采用钝、锐分离结合法分离右上腹部粘连，将胆囊暴露，采用钝性分离与电切相结合方法，将胆囊切除，术毕留置腹腔引流管，术后3 d内拔出。

1.3观察指标［3］：观察所有患者手术成功率、中转开腹率及其他临床情况。

2　结 果

本组45例患者中，40例手术成功，成功率为88.89%；5例中转开腹，其中3例因腹腔内粘连严重，经探查发现上腹部左腹壁、右腹壁均产生严重粘连，无法显露术野，另2例合并严重胆囊炎症及组织水肿，无法清晰观察胆囊三角结构而转为开腹手术；全部病例均治愈。在本组研究中，均未出现胆道损伤、邻近组织损伤及腔漏病例；平均住院时间（4.7±1.4）d，平均手术时间（42.1±13.6）min。

3　讨 论

结石性慢性胆囊炎发生与饮食习惯、生活节奏等有直接关系，任何会影响胆固醇或者胆汁酸浓度改变的因素都会导致胆汁分娩受阻从而导致胆结石形成，继发慢性胆囊炎。在临床中，静止性结石性慢性胆囊炎可保守治疗，不需要采取手术，但是针对符合手术指征的急性结石性慢性胆囊炎患者，一定要及时采取手术，若治疗不当，极易合并胆道梗阻等严重后果［4］。

腹腔镜胆囊切除术是治疗结石性慢性胆囊炎最合理、有效的手术方式之一，但是腹腔镜术适应证并无一致标准，在临床应用中要灵活掌握。在刚开始开展腹腔镜手术治疗的基层医院，有腹部手术史，特别是上腹部手术史患者应列为腹腔镜手术禁忌证；但是，在经验积累丰富之后，伴随技术越加娴熟，可将有腹部手术史患者列为相对适应证［5］。

有上腹部史患者腹腔内均有不同程度粘连，以原切口下方及周边组织粘连情况最严重，粘连部分会导致气腹建立困难，不利于腹腔镜手术进行。因此，在有上腹部手术史患者进行腹腔镜手术治疗过程中，第1穿刺孔的选择极为重要。普通腹腔镜手术可常规选择脐下穿刺，但有腹部手术史患者多合并肠管和网膜粘连，腹腔内粘连情况不明，不利于手术进行。针对这种情况，可采用开放法置入穿刺鞘，逐层进入腹膜，详细了解粘连情况，推开周围脏器并疏松粘连，避免伤及正常器官。在完成第1穿刺孔后，第2穿刺孔应尽量有利于右上腹粘连及胆囊切除，其他戳孔为避免产生粘连，应在第2戳孔用电钩钝性分离处安全位置后再操作。在针对有上腹部手术史患者的腹腔镜手术治疗过程中，应充分分离各种粘连，其中十二指肠、胃之间粘连较致密，应小心分离。另外，在解剖胆囊三角过程中，应先游离并切断胆囊动脉、胆囊管，最后游离胆囊，如果出现游离困难，可逆行切除胆囊，若发现粘连严重，可适当中转开腹。

本组研究结果显示，本组45例患者中，40例手术成功，成功率为88.89%；5例中转开腹，其中3例因腹腔内粘连严重，经探查发现上腹部左腹壁、右腹壁均产生严重粘连，无法显露术野，另2例合并严重胆囊炎症及组织水肿，无法清晰观察胆囊三角结构而转为开腹手术；全部病例均治愈。在本组研究中，均未出现胆道损伤、邻近组织损伤及腔漏病例；平均住院时间（4.7±1.4）d，平均手术时间（42.1± 13.6）min。说明在熟练掌握技巧的基础上，腹腔镜手术应用于有上腹部手术史患者临床治疗中，临床效果肯定，手术时间短，术后住院时间短，有利于改善患者预后质量。其中5例中转开腹均为急诊手术，在腹腔内粘连广泛且致密的前提下，无法进入术区及辨清粘连组织性质，中转开腹可保证患者临床效果，避免损失胃肠道。

综上所述，对于有上腹部手术史的结石性慢性胆囊炎患者，LC仍是一种安全、可行、有效的首选方法；上腹部手术史不是腹腔镜胆囊切除手术绝对禁忌证。

［1］余同辉，黄奕江，叶大文，等.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18（2）：104-106.

［2］刘斌.上腹部手术史行腹腔镜胆囊切除术临床体会［J］.中国现代药物应用，2015，11（15）：83-84.

［3］严顺新，孙阳，王景明，等.腹腔5次手术史行左上腹入路腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2016，13（4）：155-157.

［4］梅策略，黄冰成，简伟才，等.腹腔镜胆囊切除术在高龄腹部手术后患者中的应用［J］.国际医药卫生导报，2013，19（6）：773-775.

［5］赵晖，竺来法，陈紫千，等.腹腔镜胆总管探查术在有上腹部手术史患者中的应用［J］.现代生物医学进展，2015，15（32）：6331-6333.

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1671-8194（2016）27-0092-02