老年人普通外科急诊手术的围手术期处理体会

黄清泉

（莆田市涵江医院普通外科，福建 莆田 351111）

老年人普通外科急诊手术的围手术期处理体会

黄清泉

（莆田市涵江医院普通外科，福建 莆田 351111）

目的探讨老年人普通外科急诊手术围手术期的处理。方法 通过回顾性分析我院普外科于2012年1月至2015年12月3年间收治的70岁以上老年人普外科急诊手术患者92例的住院资料及复习相关文献。结果 全组术后治愈90例，占97.8%，死亡2例，占2.2%。发生心功能不全2例，肺部感染15例，脑梗死1例，切口裂开2例，切口感染10例。结论 加强老年人普外科急诊手术围手术期的监测，采取正确的治疗措施，可有效降低手术风险，减少并发症的发生，降低病死率。

老年患者；普外手术；急诊；围手术期

随着社会进步，人民平均寿命的提高，医疗技术的进步，老年人的普外急诊手术日益增多，但随着年龄的增加，一些重要的器官功能发生退行性改变，对手术创伤和应激的承受能力减弱，而且大多数患者都伴有一些慢性疾病，如30%～45%的老年人患有高血压病，5%～10%患冠心病，20%～30%患慢性阻塞性肺部疾病，20%～30%患糖尿病，约有50%的老年人患隐性糖尿病，贫血和营养不良者亦较常见[1]。而且急诊手术的患者，术前无充裕的时间等待患者各器官功能的改善，患者可能在短时间内出现多器官功能衰竭甚至死亡，导致手术治疗失败，因此，老年人急诊手术并发症较多，手术风险较大，术前对患者的全面诊断、对各重要脏器功能的评价和维护，以及术后的积极维护和正确处理与手术治疗具有同等重要的地位，围手术期的处理将直接影响手术成败。因此应加强对老年患者普外科急诊手术围手术期的监测治疗，纠正患者围手术期病理状态，改善患者各系统器官功能，以减少围手术期各种并发症发生，降低病死率。我院2012年1月至2015年12月3年间收治70岁以上老年普外科急诊手术患者92例，现将其围手术期的治疗方法详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2012年1月至2015年12月3年间收治的92例老年普外科急诊手术患者，其中男48例，女，44例，年龄70～89岁，平均年龄76岁。92例患者中急性结石性胆囊炎6例，胆总管结石8例，阑尾炎32例，十二指肠球部溃疡穿孔10例，大肠癌伴梗阻10例，大肠穿孔6例，嵌顿疝20例。其中患者伴有糖尿病22例，呼吸系统疾病25例，心血管疾病38例，肝肾功能障碍10例，脑梗死后遗症3例，其中12例患者有2种及2种以上合并症。术前根据需要对患者进行血常规、血生化、血压、血气分析、尿液、心电图、CT等项目检查，全面评估患者健康情况，以了解其慢性基础疾病情况以及隐藏的病症，尤其要对重要的合并症进行术前紧急检测、评估，并且给予积极措施做好术前准备。

1.2 方法：本组92例患者中采用静脉+椎管内麻醉50例，采用气管插管进行全身麻醉42例，术中依情况给予对各种生理指标进行监测，手术尽量采取简单安全有效的方法，力求小创伤、短时间内完成手术。手术结束后根据情况必要时进入ICU监护，对其进行有效供氧、止痛、抗感染、营养支持等治疗，动态监测患者的生命征、血糖、肝肾功能、尿量、心电图等，加强对合并症及并发症的治疗。

2 结 果

2.1 治疗效果：92例高龄患者中治愈90例。无术中死亡病例，术后因腹膜炎、感染性休克导致死亡1例，肺部重症感染导致死亡1例。

2.2 患者术后并发症情况：发生心功能不全2例，肺部感染25例，脑梗死1例，切口裂开2例，切口感染10例。

3 讨 论

3.1 老年患者容易有的呼吸系统疾病主要有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、哮喘，术后的常见并发症有肺部感染、肺不张、胸腔积液、肺栓塞、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等，是普外科急诊手术老年人围手术期死亡的重要因素。普外科急诊手术后老年患者的肺部并发症发病率平均高达30%左右，主要是由于急诊手术术前准备时间较短，无法进行常规戒烟、术前练习深呼吸及正确咳嗽排痰等术前准备。手术本身也能抑制呼吸功能，急诊手术及手术时间＞3 h都会增加呼吸系统并发症的发生，不同的麻醉方式也是影响呼吸系统并发症发生率的因素，荟萃分析显示：运用神经阻滞技术联合或不联合全身麻醉相比单纯全身麻醉而言，其肺炎及呼吸抑制的发生率均明显下降[2]。本组术后发生肺部感染15例中，有10例行气管插管全身麻醉。术后疼痛会限制肺的换气功能及痰液排出，增加肺不张及肺部感染的发生率。故术后予有效镇痛、有效吸氧、早期下床活动、锻炼深呼吸及咳嗽咳痰、选择性胃肠减压、及早进行祛痰治疗可有效预防围手术期呼吸系统并发症。

3.2 老年手术患者常见心血管问题有心力衰竭、高血压、心律失常、低血压休克、心肌梗死，如伴有心血管疾病，行急诊手术将会十分困难，甚至因高风险而放弃手术治疗。术前应利用有限时间及时纠正心力衰竭、休克、快速型心律失常，控制血压在180/100 mm Hg以下。对要进行危及生命的急诊手术的患者在术前要严格检查心脏储备功能，严密监测心电图，预防心肌供血供氧不足及稳定冠状动脉粥样斑块。总之，老年人由于心肌老化、心脏电搏异化、血管老化及微血管功能障碍，对急诊手术创伤的耐受性差，危险性大，医者提高老年患者手术成功率的方法是准确评估老年患者耐受手术危险的能力，实时监测，严格把握老年人手术适应证和手术时机，并全程给予心血管系统的功能保护及支持[3]。

3.3 糖尿病在老年患者普外科急诊手术中是常见合并症，低血糖或高血糖均对患者有危害，围手术期高血糖是术后感染的重要危险因素，本组10例切口感染中有7例伴有糖尿病，低血糖也会导致严重后果。患有糖尿病的急诊手术患者，会在原有代谢异常的基础上出现急性应激反应，因此老年患者急诊手术前要进行常规检查血糖、尿糖、电解质、酮体、血气分析等进行术前评估，明确术前血糖水平及电解质和酸碱平衡情况，要注意有无并发糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷，如有，原则上先行降血糖，纠正酮症酸中毒及高渗状态。对于切实需紧急手术的患者，则应根据情况谨慎处理[4]。可静脉应用普通胰岛素，边控制血糖边急诊手术。术中使血糖维持在8.0～10.0 mmol/L范围内较为安全，血糖过高可导致酸中毒，过低会增加手术的风险性。术后对血糖、尿糖进行动态监测，应用微量泵持续静脉泵入胰岛素控制血糖较为安全方便。对于术后恢复正常饮食的患者，控制血糖的方法有多种选择，可请内科专家会诊，共同制定控制血糖的方案，有利于患者的术后恢复及血糖的长期控制。

3.4 老年手术患者常伴有肝肾功能受损，各种原因均有可能导致肝功能异常，如术前肝功能异常、手术创伤、麻醉、应激及严重感染，术前进行肝功能检查，如有肝功能异常，应进行肝储备功能评估，术中保持适当的肝灌注压，采用适当的手术方案，缩短手术时间，尽量避免出血和输血，术后应及时给予护肝治疗，避免使用肝毒性药物。慢性肝功能不全患者要注意有无伴有凝血障碍。若有凝血功能异常，须及时应用新鲜血浆或补充冷沉淀等改善凝血功能[5]。慢性肾功能不全会提高手术并发症的发生率。术前应对患者的尿量、血肌酐、尿素氮进行检测，并动态监测患者术中术后的各项指标，同时避免肾毒性药物的应用，对于高风险患者，可予应用血管活性药物和液体复苏，可减少肾损伤，改善预后。

3.5 其他合并症、并发症的围术期治疗。老年患者多伴有贫血、营养不良、低蛋白血症等，免疫力低下，围手术期容易并发肺部感染、切口感染等，因手术紧急，术前来不及纠正，可在术后酌情予少量多次输血、应用白蛋白制剂等使血红蛋白量＞9 g/L，白蛋白量＞30 g/L。手术中应考虑患者的营养状况、疾病创伤的严重程度以及手术对患者的影响，手术按照损伤控制外科的原则，如果患者存在营养风险，应在处理外科急症的同时建立肠内营养途径如胃肠造瘘，以便于术后进行肠内营养支持[6]。对有深静脉血栓形成高风险患者，应及早下床活动，如无禁忌，术后应予抗凝药物应用，预防深静脉血栓形成。老年患者术后长时间卧床容易发生便秘、尿潴留及压疮，围手术期要采用简便有效的方案进行预防及处理。

总之，对老年患者实施普外科急诊手术时由于老年人各系统的生理功能减退，伴有各种慢性基础疾病成为围手术期的主要危险因素。在围手术期治疗时，术前主要解决危及生命或阻碍手术、严重影响手术安全疾病，同时也要加强其他合并症的处理[7]。术中采取适当麻醉方法，密切监测并及时纠正各项生理指标，同时手术应遵循简单有效原则，选择合适术式。术后采取有效措施，消除患者疼痛，控制输液，拔除非必要引流管，尽快下床活动，及早恢复肠内营养，提高机体免疫力，尽快使患者恢复生理功能，早日康复。因此加强老年患者普外科急诊手术围手术期管理可有效地提高手术成功率，减少并发症，降低病死率。

[1] 黄志强.实用临床普通外科学[M].北京:科学技术文献出版社, 2009:99-100.

[2] 吴国豪.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2011,31(2):110.

[3] 谢晓华.高龄老人围手术期心血管疾病临床特征与处理[J].中华保健医学杂志,2011,13(3):182.

[4] 赵春临,袁甲翔.围手术期病人的血糖调控[J].肠外与肠内营养, 2011,18(2):115.

[5] 栾正刚,马晓春.围手术期肝功能障碍类型及处理[J].中国实用外科杂志,2014,36(2):124.

[6] 朱维铭.腹部外科病人围手术期营养支持适应证与手术时机[J].中国实用外科杂志,2012,32(2):166.

[7] 刘明强.高龄患者腹部外科急诊手术96例围术期治疗[J].基层医学论坛,2013,17(34):4570.

R6

B

1671-8194（2016）36-0032-02