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颅内微小动脉瘤血管内介入治疗研究进展

2016-01-29李罡

中国实用乡村医生杂志 2016年4期
关键词:材料

李罡

作者单位:300409 天津,天津安捷医院



颅内微小动脉瘤血管内介入治疗研究进展

李罡

作者单位:300409 天津,天津安捷医院

【摘要】目前,颅内动脉瘤主要以手术治疗与血管介入治疗为主,目的均在于利用先进的显微外科技术将动脉瘤排除在脑循环系统外,解除动脉瘤对周围邻近组织的压迫,从而彻底治愈动脉瘤达到降低病死率和致残率,提高治疗效率及病人生活质量的目的。文章分析总结颅内微小动脉瘤的治疗新方式、病理机制、血管内介入法的有效性,为日后临床更好的治疗该病,促进病人康复与预后提供参考。

【关键词】颅内微小动脉瘤;血管内介入治疗;材料;适应证

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm, IAs)是导致自发性蛛网膜下腔出血的主要原因之一[1]。动脉瘤破裂出血后极易导致急性脑积水、脑血管再出血、脑血管痉挛等并发症,严重威胁病人的生命安危。目前,本病主要采用传统开颅动脉瘤瘤颈夹闭术及血管内介入栓塞进行治疗。近年来,随着神经介入放射学的发展,在颅内动脉瘤的治疗方式上取得了巨大进步。研究显示[2],既往外科开颅夹闭术难度较高,且创伤性大;血管内介入治疗创伤小、病人恢复快,且病死率、致残率显著低于开颅手术,目前已广泛推广使用并取得良好的治疗效果[3]。文章对颅内微小动脉瘤血管内介入治疗进展进行综述。现报告如下。

1 颅内动脉瘤相关知识

动脉瘤主要是指血管壁局部由于结构缺损、外伤、全身或局部疾病等因素导致的血管病理性扩张。颅内动脉瘤发生、发展及血栓形成、破裂多与异常的血流动力学剪切应力对颅底大血管壁,尤其是分叉部分的作用有关。一般来说,颅内动脉瘤发病与动脉粥样硬化、高血压、血液动力学因素及先天性颅内血管发育异常存在密切联系。近年的相关研究指出[4],本病还可能还与染色体显性遗传疾病有关,如多囊肾、动静脉畸形、主动脉狭窄等。有症状的颅内动脉瘤病人年龄多在40~60岁之间,儿童发病率较低,约占病人总数的2%。动脉瘤常发生在大血管分叉处,主要以Willis环或大脑中动脉分叉部位为主。发生在颅内动脉末梢的颅内动脉瘤一般由于外伤或感染所致。非外伤性动脉末段尤其是位于大脑前动脉的动脉瘤自发性出血危险性相对较高。

2 血管内介入术的适应证及治疗时机

近年来,随着医学介入技术的飞速发展,特别是可脱性弹簧圈(GDC)的成功研发,使血管内介入治疗颅内动脉瘤的效果更佳。血管内介入治疗具有创伤小、治疗效果好、恢复快等优势,能有效应对传统开颅手术不能解决的问题,因此,已成为治疗颅内动脉瘤的首选方法。适应证:①瘤周显著粘连,反复蛛网膜下腔出血,且常规开颅治疗风险大者;②手术夹闭后复发或夹闭未成功者;③无瘤颈、宽形、梭形颈动脉瘤;④颅内动脉瘤体积巨大者,如椎动脉、基底动脉、颈内动脉岩段、海绵窦段动脉瘤。由于颅内动脉瘤破裂可能在短时间内导致病人残疾甚至死亡,因此,一旦确诊为由动脉瘤破裂引发的自发性蛛网膜下腔出血,应在<24 h立即进行治疗,即“超早期治疗”。自发性蛛网膜下腔出血<24 h使用GDC栓塞处理破裂的颅内动脉瘤者,可降低治疗中再次破裂的风险,同时可降低术后并发症的发生率。同时,尽早对破裂的颅内动脉瘤实施GDC栓塞术,还能够有效缓解已经出现的脑动脉痉挛症状,并避免由于血管痉挛导致的迟发型脑缺血发生。

血管内介入超早期治疗,具有病死率低、并发症低、高度微创等优势,可便于病人术后早期康复及护理管理,同时可降低病人年龄、病变部位、动脉瘤大小等因素的影响[5]。瘤颈残余或未完全予以栓塞的超早期病人虽无法痊愈,但可降低死亡及动脉瘤再次破裂出血等风险,为病人安全度过自发性蛛网膜下腔出血急性阶段后再栓塞争取了宝贵时间。

3 治疗新技术与材料

颅内动脉栓塞材料的发展历程十分漫长,如可脱性球囊、钨丝弹簧圈、铂金弹簧圈及液体栓塞材料等。近年来,随着对栓塞复发再通率、手术安全性等问题的进一步研究,各类血管内介入新材料也相继产生[6],如颅内专用支架、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、三维弹簧圈等可有效致密栓塞动脉瘤,均具有较好的防治复发再通作用。解脱方式也由早期的电解脱、机械解脱、游离弹簧圈等逐渐发展为水解脱弹簧圈。新材料的研究发明为特殊位置、微小动脉瘤、梭形、夹层、宽颈等动脉瘤开拓了新的治疗方式及思路。

3.1微弹簧圈 微弹簧圈早期主要为钨制弹簧圈,目前已被铂金弹簧圈所取代。虽然铂金弹簧圈成本较高,但与钨制弹簧圈相比更加柔软,在导管内阻力较小且具有较高的贴壁性与顺应性。同时,

具有不易损伤瘤体、压迫瘤壁程度较轻,不轻易脱出动脉瘤等特征。在解脱方式上也由传统的机械解脱、游离弹簧圈发展为水、电解脱。由于解脱方式较繁杂且控制难度较大,因此,前两种目前已较少使用。目前,新一代弹簧圈材料具有螺旋模式、涂层材料及三维、二维模式,可对动脉瘤腔进行准确消除。GDC主要是指铂金制弹簧圈。该材料闭塞动脉瘤的主要原理为弹簧圈电解脱时可诱发血栓并可有效闭塞动脉瘤腔。由于GDC的治疗过程操作简便,具有可控性强、柔软性佳、安全系数高等特点,因此,在临床中得到广泛推广使用。但使用GDC进行动脉瘤填塞存在2个技术性限制:①术后GDC压缩及动脉瘤复发,这种技术限制一般常见于宽颈和大动脉瘤、巨大动脉瘤的治疗;②大或巨大动脉瘤致密栓塞后,GDC可引起临近脑实质或颅神经压迫症状。近年来,GDC逐渐发展为二维、三维模式,三维模式临床应用十分广泛。GDC三维模式具有二级螺旋结构,为最新型GDC。该二级结构主要是由一排Q状结构圈组成,在动脉瘤内可自动生成篮网状三维结构。这种形状复杂的排列方式与普通弹簧圈的填入构成框架相比稳定性更高,更降低了弹簧圈突入载瘤动脉腔的危险。GDC-18作为新型GDC弹簧圈,直径为0.018英寸(0.4572 mm)。研究指出[7],该新型GDC弹簧圈在治疗颅内动脉瘤时比GDC-10的栓塞密度更高,能够安全有效治疗颅内动脉瘤。GDC-360是一种复合GDC。研究显示,GDC-360治疗颅内动脉瘤具有较好的安全性和稳定性[8],且该材料治疗后颅内动脉瘤再通率较低,与三维GDC相比,GDC-360在治疗颅内动脉瘤中长期稳定性较好且再通率更低[9]。EDC是美国研制出的一种可脱性电解弹簧圈,具有多维、三维、二维等系列,其大小及形状更佳。EDC-10 ES是一种铂金弹簧圈,柔软度更佳,其优势在于瘤颈的封闭,可操控性较强。研究显示,EDC-10 ES能够安全有效降低病人的再通复发率。

3.2液体栓塞 ONYX为液体栓塞材料,具有非黏附性,其主要成分为氮粉、二甲基亚钒、次乙烯醇异分子聚合物。上述特征可防止血管及微导管间粘连,栓塞病灶后更安全、更方便将微导管取出。另外,该材料可闭塞病灶,自动变为海绵膨胀状,对病灶渗透力强。研究显示,使用球囊及ONYX联合治疗动脉瘤完全栓塞者,随访未发生再通;对复杂性动脉瘤病人予以血管内金属支架联合ONYX治疗,大多数病人的病灶完全闭塞且确保载瘤动脉通畅。ONYX中的DMSO有机溶剂具有血管潜伏性毒性,但实验发现,对注射时间、剂量进行严密监测,可降低血管毒性的发生率。

3.3表面修饰及生物活性涂层弹簧圈 Matrix作为涂有生物可吸收剂的铂金制弹簧圈具有较强的致血栓功能,可降低术后再通率,促进动脉瘤腔内结缔纤维组织增生。研究显示[10],动脉瘤内机化与瘢痕收缩可能为动脉瘤再通提供机会,因此,与GDC相比,在并发症、病死率及致残率等方面未体现出显著优势。而也有研究认为,在降低并发症发生率方面,Martrix与其他铂金弹簧圈无显著差

异,但其再通率更高。Cerecyte作为涂有聚乙二醇酸复合物的铂金弹簧圈与GDC弹簧圈相比其动脉瘤再通率短期内相似,但早期治疗表现出更高的瘤腔闭塞率。研究显示[11],使用Cerecyte弹簧圈治疗动脉瘤,病人的病死率、复发率得到了大幅度降低。动物实验发现,将铂金制弹簧圈表面涂上血管内皮生长因子VEGF及转化生长因子TGF-beta,有助于促进血管内皮细胞与血栓组织的相互融合,加速动脉瘤闭塞[12]。

3.4球囊再塑形技术 对宽颈动脉瘤进行球囊再塑形治疗,可经过两侧股动脉入路及动脉入路,通过不可脱的球囊充盈后送入导管,对动脉瘤颈开口部进行阻塞,暂时缩小瘤颈,对载瘤动脉血流进行阻断,重复多次直至动脉瘤填塞致密[13]。球囊再塑形技术的优点:球囊充盈后可对微导管进行暂时固定,且弹簧圈放置后经瘤颈突入载瘤动脉;同时球囊可多次充盈紧密弹簧圈,提高完全闭塞率。值得注意的是,操作时须确保动作轻柔,避免导管进出幅度过大,球囊未到位时不可充盈过大,解脱球囊时务必在X线监视下进行并缓慢用力以避免球囊误脱。大脑中动脉等重要血管一旦被误脱的球囊栓塞,极有可能导致相应的神经功能丧失,对疾病治疗造成严重影响。

4 预后

进行栓塞治疗的病人在术后3、6、12、24个月应进行血管造影以判断恢复情况,尤其是在出血急性期行急诊栓塞术及大型动脉瘤病人,随访极为重要。尽管颅内血管瘤的治疗技术与手段日渐完善,但动脉瘤破裂后1年内的病死率仍高达50%。病人存活率与Hunt-Hess分级成反比,1~4级的存活率分别为70%、60%、50%及20%,5级存活率约为10%,而且存活的病人中约有25%出现不同程度的神经功能缺损及认知功能障碍。尽管血管内介入治疗的优点已被广泛认同,但其远期效果及预防动脉再生或复发仍值得进一步深入研究。

5 小结

传统观点认为,血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤存在一定的局限性,加之部分形态不规则、复杂的动脉瘤,需使用支架或球囊辅助栓塞才能完成,且完全栓塞率较低,因此,血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤受到一定的限制。近年来,随着各类血管材料及新技术的不断发展,大多数颅内微小动脉瘤经血管内栓塞治疗能够治愈。但在手术过程中微导丝、微导管等可能刺破动脉瘤壁而导致出血,即使微导管迅速放入瘤腔内,也可能由于填塞过程中弹簧圈刺穿损伤动脉瘤壁而增加手术风险。因此,手术人员必须具备熟练的微导管操作技术并熟知微小动脉瘤的解剖特点,对术中可能发生的情况进行评估并根据不同类型动脉瘤正确选择网篮技术、球囊辅助技术等,保证手术的安全性。随着影像学技术的不断提高,新的栓塞技术和栓塞材料不断涌现,动脉瘤的诊断及治疗会更加安全、高效、简便,动脉瘤的介入治疗必将获得长期、满意的疗效,并成为颅内动脉瘤的理想治疗方式。

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综述

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185(2016)04-0033-03 doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.015

收稿日期:(2015-11-16)

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