骨质疏松症“病本在脾，以阴阳两虚为要”之见探讨

周龙云 郭杨 黄桂成，2* 马勇,2 范文超

1. 南京中医药大学骨伤研究所，南京 210029 2. 江苏省中医院骨伤科，南京 210029

随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已经成为人类重要的健康问题[1]。西医治疗骨质疏松症有确切疗效，亦存在一些问题，如副反应相对较多，部分药物有增加相关癌症发病率的风险[1]。中医则以“肾虚”作为该病的关键病机，然亦时效时逊。笔者在临床发现从脾胃治疗该病能取到不错的疗效，因此本文在继承中医经典，结合现代研究基础上，认为骨质疏松症虽有“肾虚”之机，然其源在脾，脾不升清，四肢不用，脾不藏营，骨不淖泽，则形骸俱痿。

1 骨质疏松症病本在脾

1.1 经典理论依据

生命之源，启于父母之精。肾精充固，筋骨初合，形体以成，百骸待兴。如《素问·五脏生成篇》：“肾之合骨也…[2]。”人之筋骨因肾精始成，其强壮、坚固则待后天充养，后天润养则坚，后天失养则痿。如《素问·太阴阳明论》：“脾病而四支不用…[2]。”其中脾气亏虚，健运无权，气化无源，则四肢不用，如《灵枢·本神》：“脾气虚则四肢不用。[3]”脾之精血不足，濡养不利，则肢体屈伸不便，如《灵枢·决气》：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸…[3]。”筋骨痿软，起于阳明脉衰，继则四旁失养，形体俱废。如《素问·上古天真论》：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[2]。”于痿疾，《素问·痿论》更加明确指出：“治痿者独取阳明[2]。”故《内经》“四肢不用，形体痿软”之疾论在脾胃，治在阳明。延至金元时期，这一理念趋向成熟，如《脾胃论·脾胃盛衰论》：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾…是为骨痿。令人骨髓空虚，不能履地…[4]。”因此中医传统虽有骨病重“肾虚”之论，但凡后天充足，肾精有源，焉有筋骨枯竭之弊？是故“骨枯、骨蚀”之病似在肾，实在脾土耳。

1.2 现代研究依据

1.2.1脾胃主营养元素吸收与骨质疏松症：体内钙、磷、铜、镁、锌等微量元素对骨质形成有重要影响[5]，如高钙摄入者常有较高的骨密度；锶盐具有促进骨形成和抑制骨流失的双重功效[1]；铜缺乏会影响骨骼胶原的合成与稳定，使骨骼矿化不良[5]。而这些微量元素的摄入与饮食结构、肠道吸收功能密切相关。

活性维生素D是促进肠道Ca2+吸收的惟一影响因素，与骨质疏松症的发生密切相关。同时，体内维生素D的含量跟小肠的吸收功能密切相关。摄入足量维生素C能促进成骨细胞Ⅰ型胶原蛋白的合成，利于骨细胞的生成。维生素B12与骨钙素、碱性磷酸酶密切相关[6]，而维生素B12缺乏的重要原因之一即是小肠吸收功能不良。此外，维生素K、异黄酮、氨基酸、蛋白质等的摄入、吸收亦与骨质形成、稳定密切相关[7-8]。

研究发现，脾虚证患者唾液淀粉酶活性下降，D-木糖排泄率降低[9-10]；胃动力减弱[11]，胃泌素产生细胞(G细胞)减少，胃黏膜固有腺体萎缩，肠上皮化生检测率增高[12]，胃肠道激素释放异常[13]；胃十二指肠和结肠活检黏膜的绒毛出现变平或损伤，微绒毛稀疏、脱落等病理改变，易出现低蛋白血症和血清氨基酸含量降低[14]。故脾虚患者易出现微量元素、蛋白质、氨基酸等吸收不良导致骨量合成降低，流失增加。如实验发现，胃切除术后的大鼠骨密度和骨矿含量明显降低[15]。

1.2.2脾胃主肌肉与骨质疏松症：《素问·五脏生成论》：“脾之合肉也…[2]。”脾胃者，生化之源，脾运健，生化无穷，则形体壮，肌肉丰满。现代实验研究表明，脾虚动物模型骨骼肌线粒体形态与数量发生异常改变，肌纤维明显变细[16]。肌肉强度与体重负荷对骨骼有十分重要的影响。如Schipilow[17]发现运动强度越大，骨密度、皮质厚度越高。随着年龄的增加，肌肉容量与骨密度常同步下降[18]。Srisuwarn[19]等通过对1046名参与者调查研究发现，骨骼肌含量与脊椎、股骨头等处的骨密度密切相关，并且提出较低的肌容量可作为骨质疏松的独立风险因素之一。Frost[20-21]认为，在骨生长期，骨量为适应大量增加的体重和肌肉负荷而不断增多，以便增加应变量而避免骨损伤。

1.2.3脾胃主内分泌与骨质疏松症：脾胃者，气血生化之源，脾胃健旺，则冲任脉气血充盛，女子月事时下，男子身体康健，内环境正常。如研究发现，脾虚型大鼠血清雌二醇、血清睾酮水平下降，经健脾益气方法治疗后性激素可恢复正常[22]。

综上，饮食结构、营养吸收、肌肉和体重、内分泌功能均对骨质生成、代谢有较大影响，而上述因素正与中医“脾胃”概念密切相关，故从现代基础研究而言，脾虚才为骨质疏松症的关键病机。

1.2.4脾胃要药药理研究与骨质疏松症：药理研究发现，补养脾胃气、阴之品对骨质疏松症具有较好的防治作用。如黄芪，甘温，具有补气升阳，益卫固表等作用，阳波等[23]研究发现黄芪能显著提高腰椎、股骨头骨密度，并且血钙、磷、骨钙素、碱性磷酸酶水平亦显著上升。人参，甘、微苦、平，具有大补元气，补脾益肺，生津等作用，戴娟秀等[24]研究证实人参有一定预防去卵巢大鼠骨量丢失的作用。山药，甘平，具有益气养阴，补益脾肺等作用，贾朝娟等[25]研究发现山药具有一定类雌激素样抑制骨质破坏的作用。葛根，甘、辛、凉，具有解肌退热，升阳止泻，生津等作用，郑高利等[26-27]研究发现葛根总黄酮能明显减少骨质疏松模型大鼠骨量流失。

纵观，不论从古代经典抑或现代研究，均表明骨质疏松症的关键病机在“脾虚”。肾之合骨，主宰生命之源，形先天之骸，筋骨的坚固、强壮则在脾胃后天的濡养。所谓的肾精不足，筋骨失充亦多因后天脾胃失常，四旁失养导致。即骨质疏松症以“脾虚”为本。

2 骨质疏松症以脾胃阴阳两虚为要

脾胃中土者也，法天地而生万物，禀春夏生长之性主承载生命；亦法天地而纳万物，禀秋冬降藏之性厚纳生机，如《伤寒论·辨阳明脉证并治法》：“阳明居中，主土也，万物所归[28]。”故脾土者，升清是也，厚纳亦是也。

2.1 中土为轴，阳升阴藏则形体以健

自然界春生、夏长、秋收、冬藏四季变更，周而复始。人生于自然，法于天地，生命、形骸之变化亦应于自然规律，生长、壮盛、衰弱、死亡回至原点，构成一个圆运动循环。其中脾土者，主于四时，亦主于生命四期，处于生命圆运动的中央，带动生命之轮的转动。如《素问·太阴阳明病论》：“脾者土也。治中央，常以四时长四藏[2]。”《圆运动的古中医学·人秉大气五行而生脏腑》：“则升降于外，中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外[29]。”生命中期之前，生命的阳气生长，处于圆运动上升阶段，此时脾土顺应生命自然变化，重承载之性，升举阳气，温煦万物，以生长为用，促进肌肉的丰满，骨骼的强壮，骨量的增多；生命中期之后，生命的阳气开始潜藏，处于圆运动下降阶段，此时脾土顺应生命自然变化，重厚纳之德，潜藏阳气，纳藏万物，以归原为用，促进形骸、元气的稳固，则生命善始善终。故对于多数处于中年期后的原发性骨质疏松症患者，益气升清，运化气血，促进骨量增加之时，必厚润脾土，重纳藏之性，助人身阳气潜藏，精气内敛，遏制骨量丢失。如小建中汤润养脾胃，纳藏浮火，潜阳于原，斯此理耳。

天地大气，是为整体圆运动循环，人身脏腑各具阴阳，是为局部的圆运动循环。于脾土而言，脾之气阳因脾纳藏之营血始能升清精血输布周身，脾之营血因脾之气阳运化水谷而纳藏充养，构成脾之小圆运动循环。脾营脾阴不足，则脾之气阳无精可散，如《伤寒溯源集·阳明上篇》：“胃中津液枯燥，脾气无精可散…[30]”，肌肉失养，筋骨淖泽不力，则形骸痿废。如《灵枢﹒决气》：“谷人气满，淖泽注于骨，骨属屈伸…[3]”，骨质疏松症多见于中老年患者，属人生命周期的“秋冬”之季节，故当谨尊《素问·四气调神大论篇》：“春夏养阳，秋冬养阴[2]”之旨，注重纳藏脾胃阴液，助脾气有精微可输，助形骸有营血可濡，助生机有所纳藏。

2.2 骨象离卦，中空火离之象

骨者，外刚而内柔。外刚以成形骸，内柔以养周生。其中外刚之性属阳，内柔之性属阴，为外阳内阴之象，和于《易》之“”卦。《易》卦，以象尽意，意随所求而变。对于原发性骨质疏松症，意味如下：离卦，中空之象，中位者脾土之位也，故象于“脾土亏虚”。脾气亏虚，土之生化无源，则阳无续生，渐耗渐散，脾阴不足，厚纳无权，阳气不降，宣散于外，阳气虚耗，则刚骨渐痿；离卦为阳多阴少之卦，以阴为贵，如《周易略例·明彖》：“夫阴阳相求之物，以所求为贵也[31]”。阴液足，阴阳环抱，阳虽露于外，不至外耗，阴液不足，阳气外浮，耗散于外，则肌肉削弱，刚骨渐痿也。故从卦象而言骨质疏松症患者，以脾虚为本，唯脾虚不止于气阳不足耳。

2.3 病理变化以长不足、失不藏为关键

骨质疏松病理改变以骨质形成不足与骨质吸收过快为主。其中促进骨质形成的一面属阳，阳气壮旺，则万物生长；抑制骨质吸收的一面属阴，阴液足，则元气不泄，精气内敛。故在防治骨质疏松症时，一方面应促进骨质的形成，使用甘温益气药物，升助脾阳，助土载物，如黄芪等；一方面应抑制骨质的吸收，使用润养脾胃阴液的药物，纳藏元阳，助土纳物，如芍药、生山药等。即在骨质疏松症的中医病机以“脾虚为本”，“阴阳俱虚”为由。

3 总结

肾为先天之本，责在形骸之启始，形骸后天的坚固、强壮，则重在脾胃的供养。原发性骨质疏松症病发于后天，故更应究于后天脾胃之病。更重要的是，该病多发于中老年，属阳气当潜，阴气该敛之时，故重视脾气虚之时，忽略润养脾胃，厚纳万物断非至理。因此，笔者认为原发性骨质疏松症病机以“脾虚为本”，病机以“中气不升，土气不纳，亦即阴阳两虚”为本。