微创技术保守性治疗子宫腺肌病的现状与进展*

郭银树 综述 段 华 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

·文献综述·

微创技术保守性治疗子宫腺肌病的现状与进展*

郭银树 综述 段 华**审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

以腹腔镜、宫腔镜为代表的内镜手术、介入治疗以及高强度聚焦超声等微创技术，正深入到妇科疾病治疗的各个方面，显示出较传统治疗方法无法比拟的优势。微创技术在子宫腺肌病保守治疗中的应用凸显，本文对腹腔镜腺肌病病灶切除、腹腔镜腺肌病病灶切除联合子宫动脉阻断、宫腔镜子宫内膜及内膜肌层交界区切除、子宫动脉栓塞术、高频聚焦超声等治疗子宫腺肌病进行文献归纳和总结。

腹腔镜； 宫腔镜； 子宫动脉栓塞术； 高强度聚焦超声； 子宫腺肌病

进入21世纪，微创技术正在妇科领域全面开展普及。以腹腔镜、宫腔镜为代表的内镜手术、介入治疗以及高强度聚焦超声等技术，正深入到妇科疾病治疗的各个方面，显示出较传统治疗方法无法比拟的优势，其创伤小、对脏器干扰小、恢复快等特点使众多患者受益。子宫腺肌病主要发生于生育年龄女性，以痛经、月经量增多、子宫增大及不孕症为主要临床表现，严重影响患者的生活质量，子宫切除术是根治性治疗方法，但对于年轻有生育要求的患者，保留子宫、保留生育能力的保守性治疗的临床应用越来越多，微创技术在子宫腺肌病保守治疗中的应用亦日益凸显。如何正确选择微创技术，以提高子宫腺肌病保守性治疗的症状缓解率、妊娠率及降低复发率受到关注。本文就不同微创技术在子宫腺肌病保守性治疗中的应用现状及进展进行文献归纳和总结。

1 腹腔镜腺肌病病灶切除术与子宫动脉阻断术(uterine artery blockage, UAB)

腹腔镜腺肌病病灶切除术是近年来治疗子宫腺肌病的保守性方法之一，该手术是在腹腔镜下切除子宫腺肌病灶，缝合灶腔修复子宫，减轻痛经。适用于年轻、要求保留生育功能、术前评估病灶为局灶型的患者[1]。手术操作时要充分暴露子宫，尽可能彻底地将病灶切除，依次缝合灶腔。腹腔镜下病灶切除术的关键点为正确选择适应证、手术尽量减瘤和按解剖层次缝合。术前应行MRI评估病灶范围，腺肌瘤直径一般在 6 cm 以内效果较好[2]，病灶过大不宜直接手术。腺肌病病灶切除术的主要缺点为病灶边界不清切除不净，从而增加复发风险，尽量减灭瘤体是手术的要点，腹腔镜下彻底减灭瘤体的判断标准：子宫体积基本正常，创面组织弹性较好，肉眼无明显病灶；缝合应注意按解剖层次由里到外逐层不留死腔。Dai等[3]报道86例单纯病灶切除术，术后随访6～60个月，术后6个月全部患者痛经程度降低80%以上，60个月累计复发率7%，术后再次手术间隔平均为34个月。吕嬿等[4]报道72例行腹腔镜腺肌病病灶切除术，有生育要求的32例术后妊娠率为68. 8%(22/32)，分娩率46.9%(15/32)，妊娠距离手术的中位时间为13个月，术后症状复发率34.7%(25/72)，复发中位时间30 个月，他们认为对于有生育要求的局限性腺肌瘤患者，腹腔镜子宫腺肌瘤病灶挖除术能有效缓解症状、促进妊娠。年轻、子宫体积大的患者更容易复发，术后妊娠对复发有保护作用。因存在术后子宫妊娠破裂的风险，对年轻有生育要求者，应该特别注重少使用电凝止血，提高子宫缝合技术，以保证创面良好愈合。

腹腔镜下UAB是治疗子宫腺肌病的保守性手术，通过阻断子宫动脉减少子宫血供使异位到子宫肌层的内膜病灶缺血、缺氧、坏死，同时使子宫收缩引起痛经的前列腺素类物质减少，使痛经症状得到缓解或消失，异位子宫内膜腺体和间质萎缩以及子宫体积和宫腔面积的缩小，致病灶微小血管关闭，使月经量有效减少[5，6]。UAB适用于有强烈保留子宫愿望的子宫腺肌病患者。该术式的优势是对合并盆腔子宫内膜异位症及盆腔粘连者可同时手术治疗。由于子宫是血供丰富的器官，实施子宫血管阻断后其侧支循环很快建立，因此，通过腹腔镜仅行UAB治疗子宫腺肌病的临床报道较少。Wang等[7]报道UAB治疗子宫腺肌病16例，术后半年12例痛经缓解，但9例出现术后非经期腹痛，其中3例再次手术切除子宫，患者总体满意度15%，他们认为痛经严重的腺肌病患者不宜行单纯UAB。冷金花等[8]报道腹腔镜腺肌病病灶切除联合UAB治疗12例子宫腺肌病，术后3个月痛经缓解率83%(10/12)，手术满意度75%(9/12)，优于单纯病灶切除。理论上讲，阻断子宫动脉，卵巢的血供受到一定程度的影响，易造成卵巢早衰。国内外研究[9，10]显示腹腔镜下UAB对卵巢血流及内分泌激素水平无明显影响，但由于尚无大样本长期随访资料，建议对于有生育要求的患者慎选UAB。

2 宫腔镜子宫内膜及内膜肌层交界区切除(transcervical resection of endometrium, TCRE)

子宫腺肌病患者可选择宫腔镜下TCRE进行保守性治疗。通过切除子宫内膜全层及其下方的子宫肌层和内膜-肌层交界面(endometrial-myometrial interface，EMI)区域达到闭经目的，同时缓解患者的痛经。主要适用于月经量过多合并痛经无生育要求的患者。TCRE通过切除子宫内膜减少月经量，但其治疗子宫肌腺病痛经的机制目前尚不完全明了，近年来，国内外专家研究[11～15]提出EMI区域这一概念，认为EMI区域在子宫腺肌病发病中尤为重要，EMI平滑肌细胞不规则增生、凋亡、细胞间距扩大，细胞正常排列被破坏，子宫内膜腺上皮与间质侵入子宫肌层；EMI区明显增宽并存在非妊娠期异常收缩波，与痛经症状有关。因此，TCRE治疗子宫腺肌病以切净EMI为宜，EMI正常厚度不超过5 mm，而腺肌病患者EMI明显增厚可达1 cm以上。TCRE治疗腺肌病切割深至3～4 mm的浅肌层，子宫内膜切除后对暴露于子宫肌层切面中的子宫内膜腺体开口要叠加滚球电凝, 其热损伤深度达5～7 mm[16]。因此，对于EMI明显增厚的患者，TCRE 很难完全切除，成为TCRE 术后痛经缓解不佳及复发率高的原因。对欲实施TCRE的子宫腺肌病患者，术前行宫腔镜检查评估及MRI检查，病例选择及操作应注意以下3点：①痛经患者术前应排除盆腔子宫内膜异位症,若合并盆腔子宫内膜异位症不宜单纯行TCRE治疗；②术前如有条件应行MRI或B超确定腺肌病灶位于浅肌层；③子宫增大≤8周妊娠, 宫腔深度≤9 cm[17]。Preutthipan等[18]报道190例子宫腺肌病接受TCRE，治疗后月经量过多的缓解率98.4%(187/190)，痛经缓解率86.8%(165/190)，复发率1.6%(3/190)。近年来，有学者研究TCRE联合曼月乐治疗子宫腺肌病，Maia等[19]对95例因痛经和月经过多行TCRE的腺肌病进行非盲RCT，研究组53例TCRE同时放置曼月乐，对照组42例单独行TCRE，术后随访12个月，闭经率研究组100%(53/53)，对照组9%(4/42)；因痛经持续存在或月经量多二次手术率研究组为0，对照组为19%(8/42)，可见，TCRE联合曼月乐治疗子宫腺肌病疗效更佳。Maia等[20]认为子宫肌腺病采用TCRE 联合曼月乐治疗可明显降低芳香化酶和环氧合酶2在子宫体的表达，术后痛经症状得以更好缓解。

3 子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)

UAE是采用导管导丝选择性插管至子宫动脉并注入明胶海绵等栓塞剂。UAE治疗子宫腺肌病的主要机制是通过超选择插管对双侧子宫动脉的栓塞，使侵入子宫肌层的异位内膜病灶缺血缺氧、坏死吸收，病灶释放的前列腺素类物质减少，从而使痛经症状得到缓解或消失，而术后子宫体积与宫腔面积的缩小，以及病灶的坏死使局部雌激素水平及其受体数量降低，有效减少月经量。对于有保留子宫愿望不愿接受或不能耐受手术治疗的患者可选择UAE。近年来，有学者[21～23]报道UAE治疗腺肌病痛经缓解率为80.5%～91%，复发率为9%～18%。陈春林等[24]对167例子宫腺肌病行介入性治疗，其中单纯腺肌病组120例，随访1～5年，1～5年有效率分别为78.21%(79/101)、72.16%(70/97)、66.67%(62/93)、65.47%(55/84)、58.11%(43/74)，有效率处于下降趋势，且术后3～5 年有效率仍继续降低。影响UAE治疗子宫腺肌病疗效或复发的因素包括重度弥漫性子宫腺肌病、子宫动脉不完全阻断栓塞不完全，特别是合并盆腔子宫内膜异位时，UAE 不能同时治疗盆腔子宫内膜异位症，单纯行UAE 痛经往往不能得到改善。因此，对于需要接受治疗的子宫腺肌病患者，术前评估合并盆腔子宫内膜异位症者，宜选择腹腔镜UAB。UAE无法获得子宫组织病理，治疗前应排除生殖器官恶性肿瘤。UAE对卵巢功能的影响问题也是研究的热点，Hovsepian等[25]报道该手术不会造成盆腔的长期缺血及子宫供血障碍而影响子宫卵巢的功能。子宫腺肌病UAE治疗后可以正常受孕和分娩, 但可能存在流产和早产的风险[26]。

4 高频聚焦超声( high intensity focused ultrasound，HIFU)

HIFU是一种非侵入性治疗技术，治疗子宫腺肌病的原理是通过治疗中产生热效应、空化效应、机械效应等使病灶组织即异位的内膜热凝固或热损伤从而功能丧失，阻断其对卵巢激素的周期性反应引起的出血和炎症介质释放，从而有效缓解甚至消除痛经症状[27，28]。适应证: 以痛经症状为主，机载超声显示有足够声通道，且单层子宫壁厚度≥30 mm。陈锦云等[29～31]报道痛经缓解总有效率为62.1%～89.9%，且症状持续缓解。叶明珠等[32]报道HIFU治疗40例子宫腺肌病，痛经缓解率75%(30/40)，治疗后3个月子宫缩小占88.9%(24/27)，影响子宫腺肌病疗效的因素包括病灶弥散程度、血流情况及消融率，弥漫型腺肌病、病灶血流丰富及消融率低的患者症状改善较差。HIFU具有非侵入性、无放射性、治疗无须麻醉、可重复性等特点[30]，尤其对于有生育要求的女性，在维持子宫生理结构、保留子宫的完整性上更具优势。HIFU治疗对正常子宫组织和卵巢无不良影响[33]，但治疗中无法获得病理标本，术前需要排除生殖器官恶性肿瘤。由于子宫腺肌病病灶多累及子宫肌壁全层，且以后壁居多，进行HIFU 治疗时，需要将HIFU 焦点定位在子宫后壁浆膜层以内约20 mm 的位置，以避免对邻近器官的副损伤，导致这个范围内的病灶组织被遗漏使治疗不彻底。病灶体积过大的患者，HIFU治疗所需要的辐照能量明显增大、治疗时间长，易发生并发症，同时，病人依从性下降。以上情况在HIFU治疗前，应充分病情沟通和告知。

综上所述，微创技术在子宫腺肌病保守性手术中的应用日趋成熟，因保守性手术存在疗效不完全满意及复发问题，临床医生不能单纯炫耀技术，而要根据子宫腺肌病患者的年龄、症状、有无生育要求、病变部位及范围和医院的技术设备等恰当的进行选择，并规范操作以期提高手术疗效，缓解临床症状。

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(修回日期：2015-12-04)

(责任编辑：李贺琼)

Status and Progress of Minimally Invasive Techniques in Conservative Treatment of Adenomyosis

GuoYinshu,DuanHua.

DepartmentofGynecologyMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:DuanHua,E-mail:duanhua888@126.com

【Summary】 Nowadays several minimally invasive techniques such as laparoscopy, hysteroscopy, uterine artery embolization and high-intensity focused ultrasound (HIFU) have extended deeply into many aspects in the treatment of gynecological diseases. In practice, minimally invasive techniques have many advantages which are not available in conventional technology. In the treatment of adenomyosis, minimally invasive techniques also show superior advantages to other techniques. This paper reviews and summarizes literatures on laparoscopic excision of adenomyosis lesion, laparoscopic excision of adenomyosis lesion combined with uterine artery embolization, hysteroscopic endometrial and endometrial-myometrial junction resection, uterine artery embolization, and high-frequency focused ultrasound in the treatment of uterine adenomyosis.

Laparoscopy; Hysteroscopy; Uterine artery embolization; High intensity focused ultrasound; Adenomyosis

北京市医管局重点医学发展项目扬帆计划(项目编号：ZYLX201406)

A

1009-6604(2016)02-0181-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.023

2015-07-29)

**通讯作者，E-mail：duanhua888@126.com