鼻胆管引流在预防ERCP术后胰腺炎中的疗效观察

梁彩霞　张健康

[摘要] 目的 观察内镜下鼻胆管引流术在预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症中的疗效。 方法 分析2013年5月～2015年5月120例胆总管结石的ERCP患者的临床资料，其中60例在内镜治疗后行鼻胆管引流，60例患者未行鼻胆管引流。 结果 鼻胆管组术后有1例（1.7%）发生轻症胰腺炎，12例（20.0%）发生高淀粉酶血症；对照组ERCP术后有8例（13.3%）发生胰腺炎，30例（50.0%）发生高淀粉酶血症；鼻胆管组ERCP术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率明显低于对照组。 结论 ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生经内镜鼻胆管引流能够起到有效地预防。

[关键词] 鼻胆管引流；ERCP；胰腺炎；高淀粉酶血症

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0081-04

[Abstract] Objective To observe efficacy of endoscopic biliary drainage（ENBD） in the preventionand treatment of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia. Methods A total of 120 patients with choledocholithiasis who underwent ERCP from May 2013 to May 2015 were included in the study. ENBD was performed in 60 patients（test group）， and the other 60 patients who didnt undergo nasal biliary drainage were designated as control group. Results The incidence rates of PEP and hyperamylasemia in the test group were 1.7% and 20.0%， respectively， significantly lower than those in the control group 13.3% and 50.0%. Conclusion ENBD can be effective in preventing post-ERCP acute pancreatitis and hyperamylasemia occurred.

[Key words] Nasal biliary drainage； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Pancreatitis； Hyperamylasemia

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是1968年由梅克恩（Mecune）等首次报道提出的，1974年克拉森（Classen）和德姆林（Demling）应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，标志着治疗性ERCP技术的诞生。我国1977年率先开展了EST取石，历经30多年的发展及完善，ERCP变得更加快捷，同时围绕ERCP的相关操作也越来越丰富，如内镜下球囊扩张术、鼻胆管引流术、鼻胰管引流术、胰管支架植入术等。目前ERCP被广泛应用于胆胰疾病的诊治中，尤其是胆总管结石、梗阻性黄疸等，与传统手术相比，大大降低了手术风险，因此备受临床关注。但作为一种微创手术，术后并发症的发生也是不可避免的，如急性胰腺炎、高淀粉酶血症、出血、穿孔等，术后并发症的预防则成为内镜医生长期需要面对的问题。本研究旨在对ERCP术后放置鼻胆管预防胰腺炎（PEP）进行前瞻性研究，评价其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年5月山西医科大学第一临床医院120例拟行治疗性ERCP的无胰腺炎的胆总管结石患者，经单因素分析分别分析患者年龄、性别、乳头旁憩室、插管次数等因素与ERCP术后胰腺炎发生的关系，结果显示P≥0.05，尚不能认为这些因素与胰腺炎的发生有关，故将患者随机分为鼻胆管组及对照组，每组各60例，其中鼻胆管组中男28例，女32例，年龄（53.6±13.3）岁，对照组中男31例，女29例，年龄（52.5±12.9）岁。纳入标准：①所有患者年龄25～80岁；②术前血清淀粉酶在正常范围[BMD法成人：（25～125）U/L]；③术前无胰腺炎病史及胰腺炎者。排除标准：妊娠或哺乳期妇女； 患有严重心脑血管、肾脏疾病；对造影剂过敏；有精神障碍或疾病的患者。两组在性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary dra-inage，ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。随机分为鼻胆管组及对照组，各组患者均于ERCP术前用丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20143369）全麻，盐酸消旋山莨菪碱（654-2针，杭州民生药业有限公司，H33021707）20 mg肌注，0.9%的生理盐水静脉注射。术中经行胆管造影、EST切开、球囊扩张、网篮取石等操作。术后常规禁食，给予心电监护、中心吸氧、血氧饱和度监测、定期检测淀粉酶，并且常规给予注射用埃索美拉唑镁（耐信，阿斯利康制药有限公司H20093314）40 mg入0.9%氯化钠注射液100 mL，1次/d或注射用兰索拉唑（常州四药制药有限公司，H20110008）30 mg入0.9%氯化钠注射液100 mL静点，1次/d，抑酸；注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠（凯斯，海南通用三洋药业有限公司，H20030932）1 g入0.9%氯化钠注射液100 mL，1次/d、盐酸左氧氟沙星注射液（苏州长征-欣凯制药有限公司，H20051736）0.3 g入0.9%氯化钠注射液250 mL静点，1次/d，抗感染；转化糖电解质注射液500 mL（海斯维，四川美大康佳乐药业有限公司，H20050494），1次/d，糖、盐水等营养、补液对症支持治疗，鼻胆管组在对照组的基础上给予鼻胆管引流，并且保证鼻胆管通畅，术后禁食至淀粉酶正常且无腹痛开始进食，鼻胆管可根据术后患者情况，一般2～3 d 可选择拔出。

1.3 观察指标

两组患者均于术后6 h、24 h观察血清淀粉酶水平及腹痛等症状的变化。根据目前较为认可的Cotton等[1]达成的共识，持续腹痛、血淀粉酶升高3倍以上、并且持续大于24 h，即为急性胰腺炎，如仅有血淀粉酶升高，而无发热、腹痛、恶心、呕吐等其他表现者为高淀粉酶血症。

1.4 统计学处理

所有数据均经SPSS19.0统计学软件处理，对数据先行计数资料率的比较，分别分析各因素与ERCP术后胰腺炎发生的关系，组间比较采用χ2检验，假设检验为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点计量资料比较进行方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例一般资料比较

120例患者随机分为鼻胆管组、对照组各60例，两组的年龄、性别、胰管显影、注射造影剂次数、乳头旁憩室或憩室内乳头等均无明显差异，具有可比性。在行ERCP的120例患者中行EST者共100例（83.3%，100/120），插管过程中胰管显影共10例（8.3%，10/120）。术后并发急性胰腺炎共9例（7.5%，9/120），其中为胰管显影者曾行EST。急性胰腺炎患者经非手术治疗缓解痊愈，其中对照组中共58例（96.7%，58/60）行EST，胰管显影7例（11.7%，7/60），术后并发急性胰腺炎8例（13.3%，8/60），其中7例胰管显影者，6例曾行EST，经内科对症治疗痊愈，比较经鼻胆管引流和未引流两组中，术中胰管显影率分别为5.0%和11.7%，差异无统计学意义（P>0.05）。如表1所示：收集年龄在25～80岁的120例患胆总管结石的患者，筛选共6个因素进行单因素χ2检验，结果显示这些因素无统计意义，故可排除这些因素对本实验的影响。如胰管显影10例中有2例发生胰腺炎（2/10，20.0%），未显影的110例仅7例发生胰腺炎（7/110， 6.4%），胰管显影者发生胰腺炎的比例较高，但经单因素分析P>0.05，可见胰管显影的发生与胰腺炎的发生率没有明显相关性。

2.2 两组术后并发症情况比较

所有患者均成功取石，造影成功率100%，各组淀粉酶值服从正态性，术后共发生胰腺炎9例（7.5%），高淀粉酶血症42例（35.0%），未出现出血、穿孔等严重的并发症。术前血清淀粉酶未见明显差异（P>0.05），与对照组相比鼻胆管组术后6 h、24 h血清淀粉酶较对照组明显降低（P<0.05）。鼻胆管组有1例发生急性胰腺炎，12例发生高淀粉酶血症，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。术后急性胰腺炎发生率分别为1.7%和13.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；研究中发现胰腺炎多为轻症胰腺炎，经积极对症支持治疗，可避免发展为重症胰腺炎，见表2。

3 讨论

ERCP作为胆胰疾病的重要诊治手段，因其具有创伤小、死亡率低等优点备受临床医师的青睐，而胰腺炎作为ERCP术后最常见的并发症，据文献报道多数为轻症胰腺炎，但仍有约10% 可发展为重症胰腺炎[1]。目前预防PEP的研究多集中在药物及内镜方面[2]，药物预防包括生长抑素、加贝酯、非甾体类抗炎药等，内镜预防包括胰管支架、胆管支架、鼻胆管引流等。因此，在普通治疗性ERCP的患者中寻找一种经济、方便、可靠、安全的药物或者一种可行的操作技术成为研究的焦点。由龙海华等[3，4]研究显示生长抑素能改善患者临床症状及体征，降低急性胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率。Masci等[5]在ERCP术前持续滴注加贝酯，发现也可减少术后急性胰腺炎的发生。但也有不少研究显示生长抑素、加贝酯等药物疗效不确切，并且何时应用、剂量多少存在很大争议，需待进一步大量临床研究证实。在内镜技术方面，发现在PEP 高危患者中置入胰管支架，可明显降低PEP 的发生率，较对照组明显降低淀粉酶的水平[6，7]。然而，胰管支架的放取是一项高难度的技术，需要内镜操作者经较长时间实践才能熟练才能掌握。并且在行ERCP的患者中放置胰管支架也是不经济的[8]。近年来研究发现ENBD可显著降低胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率。郭汉斌等[9]研究显示鼻胆管是ERCP术后一种安全有效的方法。Yang等[10]研究也表明ENBD是一种可靠的保护措施。ENBD作为临床常用的胆道外引流之一[11]，ENBD可支撑Oddis 括约肌，减轻Oddis 括约肌水肿或痉挛，通畅胆汁胰液的引流，解除胆胰管汇合区的暂时性梗阻[12]。同时ENBD还能推开嵌顿于共同通道的结石，使重症胰腺炎的发生得到有效的防治，碎石后行ENBD或胆总管结石EST取石，不仅可防止残余结石嵌顿，又可冲洗胆泥及碎石，以确保胆管引流通畅及胆管乳头水肿消退[13]。

PEP及高淀粉酶血症经过近年来大量、多中心研究，一些高危因素已经引起人们的关注。总结起来包括患者因素及操作因素。年轻女性有较高的胰腺炎的发生率[14，15]，SOD患者、再发性胰腺炎及曾行ERCP术后并发胰腺炎者，亦有较高的胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率[16]，操作因素包括多次插管导致括约肌痉挛或乳头水肿，阻碍了胰液的引流，导致急性胰腺炎、乳头预切开、造影剂注射过多致胰管充盈过度，以及腺管显影、感染等。患者因素包括年龄大于60岁、胰腺炎再发者、SOD等。而操作者的经验方面，由于人体解剖存在较大差异及难度，故许多学者认为操作者的经验及水平与胰腺炎的发生率息息相关[17，18]。施新岗[19]研究发现引起ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症有五个独立危险因子：胰腺炎复发者、既往ERCP术后胰腺炎病史、ERCP术中插管次数过多（>5次）、胰管多次刷检及手术中疼痛。而胰管多次插管与造影是ERCP术后重症胰腺炎出现的高危因素。因此， 引起ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的一些因素是可以避免的，如缓慢、少量注射造影、严密消毒、提升操作技能、预防性用药等。针对ERCP 术后胰腺炎的发生机制及高危因素，鼻胆管引流被推荐在临床广泛使用，这明显减少ERCP术后胰腺炎的发生。

本研究中鼻胆管组胰腺炎发生率明显低于对照组，术后6 h、24 h淀粉酶下降水平也快于对照组，说明胆总管能起到充分引流胆汁及胰液，减轻胆总管、胰管内的压力。因此，ERCP术操作过程中的机械损伤是导致ERCP 术后胰腺炎发生的主要原因之一。并且相对于胰管来说，鼻胆引流管容易操作、难度系数小，并且可以避免不必要的药物浪费，又达到充分引流的目的，所以鼻胆管在ERCP 术后常规放置有利于预防胰腺损害的发生，是预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的一种经济、方便、可靠的方法。

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（收稿日期：2015-10-15）