根管治疗术后即刻桩核预备并冠修复的临床观察

田鸿旭　王毅

[摘要] 目的 观察根管充填术后即刻进行桩核预备的临床疗效。 方法 选取我院2011年10月1日～2013年9月30日门诊93例患者106颗完成根管治疗术后需行根管桩核预备+全冠修复的牙齿（如残根、残冠），分成对照组和实验组两组治疗。实验组采用根管治疗术后即刻进行桩道预备+烤瓷冠牙体预备；对照组按常规于治疗后一周进行桩道预备并烤瓷冠修复。随访6个月～2年。复诊时检查牙齿有无叩痛，有无松动，牙龈健康状况，烤瓷冠龈缘密合程度，并X线片检查根尖周及牙周膜状况。制定评价标准，做出临床效果评价。 结果 经2年的随访，对照组中于修复前出现1例颊舌向劈裂，4例牙冠部分折裂；术后1年3例有牙周炎症状；术后2年4例出现根尖周炎，1例发现有桩核轻度松动，均计为失败病例，共13例，成功率76.36%。实验组术前无牙折现象，2例术后2年出现根尖周炎症状。1例于术后1年有牙周炎症状。均计为失败病例，共3例。成功率达94.12%。实验组的成功率显著高于对照组（P<0.05）。 结论 即刻预备优于术后1周进行桩核预备的常规方法，有利于根尖的封闭，减少桩核预备的常见并发症，为保存患牙争取了机会。

[关键词] 根管治疗术；即刻桩道预备；延迟桩道预备；烤瓷冠；残冠； 残根

[中图分类号] R781.05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0059-04

[Abstract] Objective To observe the effects of root canal preparation for post-core immediately after root canal obturation. Methods A total of 106 cases of mutilated coronal tooth structure， after endodontic therapy， indicated for post-core and crown， collected from dental outpatients in our hospital during 1st Oct 2011-30th Sep 2013， were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group were prepared for post space 7 days after root obturation， and then the teeth were prepared for retention of crowns； while in control group， post space was made 7 days after obturation. The two groups were observed in intervals of every half a year after treatment to examine the integrity， masticatory function and retention. Meteyards were established to evaluate its clinical effects. Results During follow-up visiting patients half a year to 2 years， in control group， there was 1 patient with splitting along bucclingual direction and 4 patients with fracture of coronal structure before preparation； after restoration there were 3 patients with periodontitis in the 1st year， 4 patients with periodical periodontitis， and 1 patient with loosening of post in the 2nd year， all of which were failure cases. In experimental group， before preparation there were no fracture case； after restoration there were 2 patients with periodical periodontitis in the 2nd year and 1 patient with periodontitis in 1 year. All the 3 cases counted as failure cases. The total successful rate in control group was 76.36%， and 94.12% in experimental group. The successful rate in the experimental group was significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Root canal preparation for post-core immediately after obturation is more successful than the usual way with better apical sealing，less complication and frequency of teeth fracture .

[Key words] Root canal treatment； Immediate post space preparation； Delayed post space preparation； PFM； Residual crown； Residual root

由于龋齿和外伤的原因临床上有大量的残根残冠，其髓腔、根管很容易暴露于口腔有菌环境中，从而导致根尖周炎的发生并丧失生理功能，进一步发展会导致牙列缺失。残根残冠易引发根尖周围炎，严重者还可以引起全身的疾病，甚至形成口腔癌。因此，及时对残根残冠进行修复具有重要意义[1]。采用根管桩核制备和全冠修复的方法，增加修复牙齿的抗折力和固位力，使越来越多的残根残冠得以保留。根据桩道预备时机的不同，临床上将桩道预备分为即刻桩道预备（immediate post space preparation）和延迟桩道预备（delayed post space preparation）[2，3]。常规的桩核预备选在根管完善充填治疗后一周，牙齿无叩痛，牙龈健康、无肿痛，X线显示牙周膜致密（根尖区无低密度环绕区）的情况下进行，以避免并发症的发生[4]。有研究表明无根尖病变患牙即刻桩冠修复临床应用具有可行性[5]。本研究于2011年10月1日～2013年9月30日期间分别应用了延迟桩道预备与即刻桩道预备两种方式对于完成完善根管治疗术后的残根残冠进行修复治疗，旨在比较根管治疗后不同时机进行根管桩核制备+全冠修复的治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本实验随机选取我科2011年10月1日～2013年9月30日期间治疗的93例患者，年龄18～60岁。残根残冠共计106颗。纳入标准：无糖尿病等相关疾病，完成了综合的牙周治疗，全口牙周指数低于30%，出血指数低于25%，按时进行牙周维护。残根残冠的残余健康牙体至少位于龈上1 mm。患牙无根裂、根尖囊肿情况，松动度小于Ⅰ度。均因牙体缺损较多，简单充填术不能给予坚固且完美的修复，严格把握根充时机，控制根充质量，完成了完善根管治疗。 所选病例均为根管充填情况 X片显示为恰填，且根充三维紧密均匀。为保持研究的同质性，通过球帽式、杆式或附着体固位的可摘义齿的基牙都排除在外。

1.2 实验分组

将93例患者（年龄18～60岁，其中男40例，女53例），残根残冠共计106颗随机分为A 、B两组。A组为对照组43例患者（其中男19例，女24例）残根残冠共55颗（包括残根20颗，残冠35颗），采用常规的方法-在根管充填1周后分次进行根管的桩核制备和冠的制作。B组为实验组50例患者（其中男21例，女29例）残根残冠共51颗（包括残根23颗，残冠28颗），在根管充填后即刻进行根管的桩核制备和冠的制作。A、 B两组均由有经验的牙体牙髓专科、修复专科医生进行，采用相同的治疗方法与操作规范。

1.3 实验材料

根充糊剂（Cortisomol封闭剂， 碧兰公司，法国）、Pesso钻、牙体预备车针（均为日本，MANI）、RelyXTM Fiber Post玻璃纤维桩核系统（美国，3M公司），RelyXTM U100通用自黏结树脂型粘固材料（美国，3M公司），FILTEKTM Z350前后牙通用树脂（美国，3M公司），OptiBond All-In-One处理剂（德国，Kerr公司）。

1.4 实验方法

1.4.1 根管充填 牙齿开髓，采用冠向下技术，使用镍钛机扩进行根管预备，17%EDTA和2.5%次氯酸钠交替冲洗根管，干燥，消毒治疗后选择无叩痛，髓腔干燥无渗出或异味，牙体无松动的病例为根管充填的最佳时机。用根充糊剂（Cortisomol封闭剂，碧兰公司，法国）及热压胶充填法进行严密根充。拍根尖X片确定根充效果。

1.4.2 根管预备 髓腔外冠部，在尽可能保留健康牙体组织的基础上去尽龋坏组织及弱尖薄壁；对照组A组采用常规的方法降低患牙咬合，冠部使用磷酸锌水门汀暂时充填，待根管充填术后一周无症状后进行根管预备及冠修复。试验组B组则在根管充填完成即刻进行根管预备。根管预备步骤如下：按照桩核根管预备原则进行根管预备，依次使用Ⅰ、Ⅱ号P钻去除根管内充填的牙胶至根长的2/3～3/4，标记根管制备长度。根尖至少保留4 mm牙胶尖充填物封闭[4]。根桩的长度要大于或等于冠长。改用3M公司的玻璃纤维桩核系统配套钻进行根管预备，使桩道的直径为根管直径的1/3，根据实际情况选用适合的玻璃纤维桩。

1.4.3 桩核粘接 用0.3%的过氧化氢溶液冲洗根管，并用吸潮纸尖吸干根管。确定匹配好的根管玻璃纤维桩用金刚砂片提前截断（避免用高速涡轮机切割），使桩核冠向长度低于咬合平面2～3 mm（即比标记的根管桩道制备长度低2～3 mm）。用75%酒精消毒根管桩道及玻璃纤维桩，吹干备用。采用RelyXTM U100通用自黏结树脂型粘固材料（美国， 3M公司），螺旋输送器导入根管后将纤维桩就位，并快速清除根管口多余的黏结树脂后光照固化20 s。

1.4.4 冠部充填修复 待桩固定后，使用OptiBond All-In-One处理剂处理冠部缺损或欠充部分20 s后，用气枪轻吹匀处理后的牙面。轻吹以保证涂布均匀且无堆积，光照20 s，再用3M Z350树脂分次充填堆塑，每次光照20 s，直至形成良好的烤瓷冠修复所需的牙体制备外形，取模，根据患者需求制作金属烤瓷冠或全瓷冠。冠戴入前制作临时冠修复体。嘱患者在治疗完成后每半年复诊，观察修复效果。（根管预备步骤、桩核黏结、冠部堆塑成形，全冠修复两组相同，区别仅在于根管桩核预备选择的时机）

1.5 疗效评价

治疗后嘱两组患者都在桩核制备与冠修复术后每半年复诊检查，记录复查时根尖周情况，X线表现，及桩、冠的坚固程度，冠颈部边缘密合程度。成功标准：患者无不适症状，咀嚼功能正常。临床检查：牙齿无叩痛、无松动；X线示根尖区无阴影，牙周膜间隙正常、无增宽，原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填。桩、冠牢固无松脱。失败标准：患牙出现持续的临床不适症状，不能承受咀嚼。临床表现：牙龈肿胀反复发作，牙齿叩痛或有松动或者不可修复的牙齿折裂。X线示根尖区阴影，牙周膜间隙增宽；原有根尖病变无缩小或增大；根充后有明显的根管腔隙。桩、冠松动或脱落[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料以%表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组有1颗牙齿于修复前折断，牙冠部分折裂有4例；3例于术后1年复诊时有牙龈充血，略肿胀，给予调合后症状明显减缓；4例于术后2年复诊时出现牙齿有轻度扣痛，无松动。根尖X线片示：根尖牙周膜增宽，根尖区充填物密度低。1例于术后两年复诊时发现有桩核轻度松动，无扣痛，牙龈轻度充血。均计为失败病例，共13例。成功率为76.36%； B组患者术前无牙折现象，有2例于术后2年复查时出现牙齿轻扣痛，无松动。根尖X线片示：根尖牙周膜腔略增宽，根尖区充填状况良好。1例于术后1年复诊时出现牙龈充血，轻度肿胀。检查发现有咬合高点，给予调颌后症状消失，再次复查时牙龈颜色正常，无退缩。均计为失败病例，共3例。成功率为94.12%。两组成功的病例修复体边缘密合，无继发龋，颜色外观均满意。桩核无折断，牙龈无明显退缩。患者对修复效果满意。根管充填术后即刻桩核预备并冠修复有效率高于在根管充填1周后延迟进行根管的桩核制备和冠的制作见表1、2。

3 讨论

根管治疗术后的牙齿（尤其是残根残冠）通过桩核并全冠修复的方法不仅得到最大程度上的保存和修复，而且最大程度上恢复患牙的功能，提高患者的生活质量，减少了因缺失治疗而带来的拔牙的痛苦和牙列修复。通过对临床病例的研究分析作者发现： 根管治疗术后合理、良好的修复是保证治疗质量的重要因素。这就要求口腔科医师不断改进诊疗工作中保存患牙的方法。有报道表明根管治疗后的牙被拔除一半是因为冠折[7]。隐裂牙因没有及时行冠修复在根管治疗术后平均1个月发生牙折而不得不拔除[8]。临床上去净龋坏组织和薄壁弱尖后尽量保留剩余的牙体组织，Pereira等[9]研究认为，增加牙冠的牙本质高度对增强牙根的抗折性有明显作用。因此对于需要制作桩核冠的患牙采用即刻根管预备可以提高患牙的保存率，预防病人失诊或误用患牙而导致的牙折，从而错失了保存患牙的时机。表2中所示，常规的延迟桩道预备的A组桩核制备及冠修复前有1例因咀嚼意外致牙齿纵折，无法修复而拔除；4例出现牙冠部分折裂，给予桩核预备后行树脂内核修复，不影响冠修复。而B组因为实行即刻修复，没有牙齿或牙冠的意外折裂。

根管治疗术是牙体牙髓病的主要治疗方法，而及时的高质量的冠修复是取得根管治疗术后良好远期效果的前提。因而，桩核的制备与冠修复时机的选择对于术后患牙的保存相当重要。Hommez等[10]认为良好冠部修复体和完善的根管治疗对根尖周组织同等重要。Tait等[11]认为只要根管预备时无菌操作、根尖和冠部严密封闭以及术前根尖周无炎症就可以达到良好的预后。因此，即刻桩道预备完全具有可行性。根管充填后即刻进行桩核的根管预备有以下优点：操作者熟悉根管形态和工作长度，有利于根管预备和清楚地知道去除充填牙胶尖的长度，减少了反复的根尖片检查，减少根管侧穿的概率。早期的桩核根管制备最担心破坏牙胶尖和根充糊剂的封闭作用，Abramovitz等[12]研究认为：采用加热充填器即刻去除充填的牙胶尖来进行根管的桩预备与延期用钻头预备并无区别，部分研究提示采用热压胶垂直加压充填技术能够显著改善根管微渗漏的发生[13]。而Balto等[14]通过试验证明，用Pesso钻机械去除牙胶尖比用加热充填器去除对根尖封闭的干扰破坏更小。由钻头旋转产生的摩擦热可以使牙胶尖重塑，并且在没有过多的外拉力下去除牙胶尖。另外，在去除牙胶尖时的轻微压力有类似垂直加压的作用，有利于改善根尖的封闭。表2中A组根尖周炎出现的病例数量为4例，稍高于B组。考虑与即刻桩核预备时Pesso钻对根尖部的牙胶尖的封闭有改善作用。但两组出现时间均较晚且临床症状不明显，说明根管治疗术完善且根尖区的封闭效果较好。

理想的桩核材料应具有强度高、抗疲劳、透光性好、耐腐蚀性强、操作容易以及弹性模量接近牙本质等特点[15]。因此在本文所涉及的治疗中选用了玻璃纤维桩核而不是金属桩核，玻璃纤维桩可以由医生直接椅旁使用完成桩核制作与牙体预备，减少了患者的就诊次数，也因此减少了患者使用不当而可能带来的牙折风险，从而提高了即刻桩核制备+冠修复的成功率。

同时根管充填时采用的Cortisomol封闭剂，属新型氧化锌丁香油糊剂。它具有良好的封闭性能。作为根管填充材料，其根尖微渗漏的发生率低，冠向封闭能力优于Vitapex糊剂及普通型的氧化锌丁香油糊剂，仅次于AH-plus糊剂和Resilon-Epiphany糊剂（均属于树脂类根管填充材料，优点多但临床没有普及），是目前临床常用根充糊剂中较为理想的。另外，Cortisomol封闭剂中含有激素类药物-泼尼松龙醋酸盐，能提高机体对炎症的耐受力，降低了机体对致病因子的反应性，克服了传统氧化锌对组织有轻度致炎性导致术后疼痛、愈合延缓的不良作用[16]。该治疗的两组患者均无治疗术后疼痛，咀嚼效率较高。

操作中应该注意的问题：①完善的根管治疗是基本前提。根管预备时良好的根管锥度，完善清洁的根管系统，狭窄区根尖止点的形成，根管充填时严格的技术操作，严密紧实的三维充填效果都使根管桩核预备操作变的简单顺利，减少术中和术后并发症。②桩核黏结使用树脂黏结剂时，唾液、根管消毒剂、根充剂等都会对其效果起负面作用，操作时应仔细清理根管，黏结前使根管清洁干燥；还应注意树脂黏结剂的操作时间及环境温度对其影响。尤其要注意的是认真调合。由于这类牙齿无髓、属于牙体结构薄弱的类型，存在冠折风险，即使是低载荷也可能引起本身存在的疲劳裂纹等的牙齿折裂。

表2中所示A组中有1例于术后2年复查时出现桩核轻度松动，考虑与桩核粘接时的操作有关。因操作空间小，影响因素多，在临床工作中应特别注意。出现问题不仅关乎修复的成功率同时会伴发牙龈充血等，增加牙周炎的发病机率。另外A组中有3例、B组中有1例出现牙龈充血，轻度肿胀。因烤瓷冠边缘均密合，无继发龋，故考虑与存在咬合高点有关，调颌后症状明显减缓或消失。

有研究表明，即刻桩道预备的充填材料的封闭性要好于延期桩道预备[17]。Madison和Zakariasen[18]研究认为桩道预备时机对根尖封闭效果无明显影响，部分研究则发现即刻预备产生极少的微渗漏[19，20]。Fan等[21]认为延迟桩道预备尤其是机械预备会对已硬固的糊剂产生震动破坏，从而导致微渗漏的增加。如果患牙同时存在不易发现的轻微的隐裂，即刻的根管桩核制备及冠修复也为患牙保存争取了机会。

随着根管治疗技术的不断发展、根管充填材料的不断改良，使得根管治疗的成功率大大提高，而这些更为即刻桩核制备技术的应用提供了更多的保障。该技术的优点是节省患者时间，减少反复X线检查，减少了因暂封材料脱落而可能造成的再感染或因患者使用不慎造成的牙折，这些优点对于该技术的临床开展和推广具有重要的意义，同时也为患者和医生提供更多的选择和服务。

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（收稿日期：2014-12-08）